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Caso 11 - Escarro com manchas de sangue
Identificação: J.C.B., 52 anos, homem, branco, casado, motorista de ônibus, natural e procedente de Campos (RJ).

Queixa principal: Escarro com manchas de sangue.

História da doença atual: O paciente refere que, há seis meses, apresentou um quadro de coriza, sensação de febre e tosse com expectoração purulenta. Fez uso de medicação caseira e antitérmicos, com melhora da febre e da coriza, continuando, porém, com a tosse. Com o passar do tempo, notou que estava emagrecendo e passou a se sentir cansado, só procurando um médico quando se refez o quadro, acrescido de escarros hemópticos. Feito o diagnóstico de pneumonia, foi tratado com antibióticos e expectorantes durante vinte dias. Obteve regressão do quadro febril e discreta melhora da tosse, com modificação da expectoração, que se tornou clara. Como voltou a apresentar escarros hemópticos, procurou novamente o médico, que solicitou exames, detectando "mancha no pulmão", PPD forte reator e ausência de BAAR em três amostras de escarro. Tomou remédios para tuberculose durante dois meses e voltou à consulta, sem melhora dos sintomas e com aparecimento de dores reumáticas. Nesta ocasião, fez nova radiografia do tórax, que revelou piora da imagem pulmonar, sendo encaminhado a este serviço de pneumologia do SUS. O paciente, além dos sintomas descritos, relata dificuldade de deambulação e dores migratórias nas articulações dos pés, mãos, joelhos, punhos e tornozelos, que melhoram parcialmente com o uso de salicilatos e corticosteróides. Relata, também, astenia, anorexia e perda de 5 kg desde o início da doença.

Interrogatório sistemático: Tosse matutina há vários anos. Dispnéia aos grandes esforços. Modificação no formato dos dedos e das unhas.

Antecedentes pessoais: Viroses comuns da infância. Blenorragia aos 18 anos.

Antecedentes familiares: Pai falecido de infarto do miocárdio. Mãe falecida de câncer de mama. Um irmão vivo com saúde. Nega tuberculose em familiares próximos.

Hábitos de vida: Tabagista de vinte cigarros por dia, desde os 16 anos. Etilista de uma garrafa de cerveja por dia. Condições regulares de alimentação, higiene e moradia.

Exame físico: Paciente em estado geral regular. Fácies ansioso. Emagrecimento. Mucosas descoradas ++/4+. Desidratado +/4+. Acianótico. Escleróticas anictéricas. Eupnéico. Pele com turgor e elasticidade reduzidos. Sem circulação colateral. Pulsos periféricos palpáveis e isócronos. Lúcido e orientado.
 

Pressão arterial: 130 x 90 mmHg
Pulso radial: 80 bpm
Freqüência respiratória: 20 ipm
Temperatura axilar: 36,7°C
Peso: 60 kg
Altura: 1,68m

  Cabeça e pescoço sem alterações. Ausência de linfonodos palpáveis. Fundo de olho normal bilateralmente.
  Tórax: Tórax simétrico. Mamas normais. Expansabilidade torácica reduzida no terço superior do hemitórax direito. Frêmito tóracovocal aumentado, macicez e abolição do murmúrio vesicular nesta área. Ausência de ruídos adventícios. Ritmo cardíaco regular em dois tempos. Bulhas normofonéticas. Ausência de sopros. Linfonodos impalpáveis. Abdômen flácido. Indolor à palpação. Sem visceromegalias ou massas palpáveis. Linfonodos inguinais múltiplos, elásticos, pequenos e móveis, bilateralmente palpáveis. Genitália externa normal. O toque retal não evidenciou alterações.
  Membros: Edema +/4+ dos membros inferiores, mole, na região pré- tibial. Esta área apresenta calor e dor à compressão. Unhas em vidro de relógio e dedos em baqueta de tambor.
  Sistema osteoarticular: Coluna vertebral sem desvios nem limitação de movimentos. Discreto edema, sem hiperemia, dos punhos e dos tornozelos. Dor à mobilização destas articulações e dos joelhos.

  Sisetma nervoso: Marcha prejudicada pela dor. Ausência de sinais de comprometimento de par craniano e de compressão da medula espinhal.

 

Com base na anamnese e no exame físico, que hipóteses diagnósticas podem ser levantadas?
  » Carcinoma brônquico
» Pneumonia de retenção
» Tuberculose pulmonar
» Osteoartropatia hipertrófica
 

Discussão
Trata-se de paciente fumante, com história de febre, queda do estado geral, escarros hemópticos, tosse e expectoração purulenta, que, após antibioticoterapia, apresentou melhora do quadro apenas em relação à hipertermia e às características da expectoração. Isto faz pensar em infecção resultante de obstrução brônquica e retenção de secreções, caracterizando um quadro de pneumonia de retenção. A causa mais comum de obstrução é o carcinoma brônquico.

Todo fumante com mais de 40 anos de idade que apresente um quadro pneumônico de repetição deve ser avaliado quanto ao diagnóstico de carcinoma brônquico.

A hipótese diagnóstica de tuberculose pulmonar é compatível com o quadro clínico de J.C.B. Porém, esta hipótese é improvável, visto que raramente a tuberculose pulmonar apresenta-se com escarros hemópticos, sem que haja presença de BAAR no escarro. Além disso, não houve melhora do quadro com o uso de tuberculostáticos durante dois meses.

A osteoartropatia hipertrófica é diagnosticada com base nos achados clínicos: dores articulares, unhas em vidro de relógio e dedos em baqueta de tambor. Esta síndrome cursa com doenças crônicas do sistema cardiorrespiratório, como a doença pulmonar obstrutiva crônica, o cor pulmonale crônico, as cardiopatias congênitas, a tuberculose pulmonar e o câncer de pulmão.

Em resumo, os diagnósticos prováveis para J.C.B. são câncer de pulmão, pneumonia de retenção e osteoartropatia hipertrófica de caráter paraneoplásico.

Exames complementares realizados
O paciente foi submetido a exames que mostraram os seguintes resultados:
 

Radiografia do tórax de J.C.B. em PA.
Observa-se atelectasia do segmento posterior do lobo pulmonar superior direito.
   » Radiografia do tórax em PA e perfil direito: Arcabouço ósseo sem lesões. Hipertransparência pulmonar. Aumento da trama vasobrônquica. Condensação no terço superior do pulmão direito, compatível com atelectasia segmentar. Coração e vasos da base nos limites normais. Sem aumento do mediastino.

   » Tomografia axial computadorizada do tórax: Massa ocluindo o brônquio do segmento posterior do lobo superior direito. Pleura e mediastino sem alterações.
   » Radiografia do esqueleto: Calcificação subperiostal em fêmures, tíbias, fíbulas, rádios, ulnas e falanges. Aumento das partes moles dos dedos. Ausência de lesões compatíveis com metástases ósseas.
   » Ultra-sonografia abdominal: Fígado de tamanho normal e de ecogenicidade homogênea. Vesícula biliar plena sem imagens de cálculo no seu interior. Loja pancreática, rim esquerdo e espaço retroperitoneal sem anormalidades. Conclusão: exame normal.
   » Broncoscopia: Carina principal fina e móvel. Presença de massa vegetante na luz do brônquio do segmento posterior do lobo superior direito, situada além de 3 cm da carina principal. Realizado escovado brônquico e retirados fragmentos, que foram enviados para exame patológico.
   » Citologia do escarro: Negativa para malignidade em três amostras.
   » Citologia de escarro após broncoscopia: Três amostras de escarro revelaram células malignas compatíveis com neoplasia de linhagem epitelial.
   » Citologia do escovado brônquico: Presença de células neoplásicas de linhagem epitelial.
   » Diagnóstico histopatológico: Carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado do pulmão.
 

Interpretação dos resultados dos exames
A citologia do escarro obtido após broncoscopia (no caso, foi realizado o exame com broncoscópio flexível) apresenta maior índice de positividade do que a citologia do escarro coletado em condições habituais, em virtude da descamação provocada pelo escovado brônquico. No caso de J.C.B., a confirmação de malignidade foi possível em todos os materiais obtidos a partir da broncoscopia. Caso não tivesse sido dado o diagnóstico patológico através do exame dos materiais obtidos por broncoscopia, indicar-se-ia a punção aspirativa por agulha fina da massa buscando-se obter o diagnóstico definitivo da lesão.

A radiografia simples e a tomografia computadorizada do tórax são compatíveis com tumor de brônquio do segmento posterior do lobo superior direito, causando atelectasia deste segmento, sem invadir linfonodos hilares nem mediastínicos.

Metástáses hepáticas e ósseas não foram detectadas à ultra-sonografia abdominal e ao exame radiológico do esqueleto, respectivamente.

A avaliação de lesões ósseas pode ser feita através da cintilografia óssea ou de exame radiológico do esqueleto. O exame radiológico é mais específico para o diagnóstico de lesões ósseas do que a cintilografia. Esta é utilizada para rastrear lesões ósseas, porque apresenta maior sensibilidade, menor custo e maior facilidade de execução, expondo o paciente a doses menores de radiação. Porém, a cintilografia óssea não tem finalidade diagnóstica, razão pela qual áreas de captação anormal devem ser radiografadas, para que se estabeleça o diagnóstico da lesão óssea. No caso de J.C.B., a solicitação imediata, sem cintilografia prévia, do exame radiológico do esqueleto teve a finalidade de, ao mesmo tempo, confirmar o diagnóstico de osteoartropatia hipertrófica e de pesquisar metástáses ósseas.

Os achados radiológicos detectados nos ossos de J.C.B. foram compatíveis com a osteoartropatia hipertrófica, a qual, em 95% dos casos, se associa ao câncer de pulmão. Nestes casos, a osteoartropatia hipertrófica é caracterizada como síndrome paraneoplásica. Geralmente, as síndromes paraneoplásicas são relacionadas com a produção, pelo tumor, de substâncias semelhantes a hormônios, regredindo quando se consegue o controle do mesmo.

Assim, o diagnóstico definitivo para o caso é carcinoma escamocelular do brônquio do segmento posterior do lobo superior do pulmão direito e osteoartropatia hipertrófica. O estadiamento clínico fica estabelecido como T2N0M0 - estádio IB, em virtude de:
T2 = tumor associado com atelectasia que não compromete todo o pulmão
N0 = ausência de comprometimento dos linfonodos intratorácicos, escalênicos e supraclaviculares
M0 = ausência de metástases à distância.

Considerações terapêuticas
A terapêutica indicada para este caso é a lobectomia superior direita ou a pneumectomia, dependendo das condições físicas do paciente a serem ainda avaliadas.

O paciente foi informado sobre o diagnóstico e a indicação terapêutica, além da necessidade de submeter-se a exames pré-operatórios especiais.

O risco para a cirurgia torácica deve ser avaliado por meio da prova funcional respiratória. Isto porque, quando se vai extrair parte ou a totalidade de um pulmão, deve-se verificar, previamente, se a área pulmonar remanescente possibilitará uma sobrevida na qual as necessidades básicas do indivíduo sejam supridas sem dispnéia.

No caso de J.C.B., a prova funcional respiratória mostrou distúrbio ventilatório misto, com obstrução e restrição moderadas, compatíveis com o tabagismo crônico. O eletrocardiograma detectou fibrilação atrial de baixa freqüência. Em função destes resultados, o risco cirúrgico foi considerado alto, mas não impediente para a cirurgia proposta.

Outro exame de avaliação pré-operatória realizado foi a mediastinoscopia, que não revelou envolvimento linfático mediastinal, mantendo-se o estádio clínico IB. O comprometimento de linfonodos mediastinais contralaterais constituiriam contra-indicação do tratamento cirúrgico do câncer de pulmão.

Apesar de a tomografia computadorizada do tórax e a mediastinoscopia terem sido negativas para linfadenomegalias, no ato operatório observou-se envolvimento linfático hilar e mediastinal baixo, do lado direito, sem extravasamento capsular. Foi efetuada lobectomia superior direita e linfadenectomia. Clipes de prata foram utilizados para marcar os campos da radioterapia a ser realizada posteriormente, devido ao comprometimento linfático.

Segue o laudo do exame anátomopatológico da peça cirúrgica:
Nome: J.C.B.   Matrícula: 111
Médico: S.M.C. Origem: S.P.H.G. N° do exame: 019
Material: Lobo superior do pulmão direito e nódulos do mediastino
Localização: Tórax
Exame
macroscópico:
Peça de lobectomia pulmonar referida como lobo superior direito, medindo 12 x 9 x 4 cm, pesando 105 g e com crepitação universalmente diminuída. Pleura lisa, brilhante e transparente, deixando ver coloração vermelho-escura com desenho linear anegrado. Aos cortes, o parênquima exibe lesão nodular, branco-pardacenta, com estrias amareladas, de consistência lenhosa, com 4 x 3 cm de diâmetro, intimamente relacionada à luz brônquica. O parênquima restante tem coloração vermelho-escura e não drena líquidos ou secreções à expressão. Acompanham três formações nodulares com 1,5 cm de diâmetro cada, elásticas, de coloração esbranquiçada ou cinza.
Exame
microscópico:
A lesão nodular no parênquima pulmonar corresponde a lesão neoplásica epitelial invasiva, formada por células escamosas atípicas e com abundante ceratinização individual. O tecido pulmonar circunjacente apresenta alvéolos com luz reduzida e espessamento dos septos interalveolares. Os nódulos isolados correspondem a linfonodos com arquitetura geral modificada por ocupação de ninhos de células escamosas atípicas, por vezes com ceratinização individual.
Conclusão: Carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado e invasivo de pulmão. Três linfonodos de mediastino com comprometimento neoplásico. Atelectasia segmentar.
  CID-O T 162.3
M 8070/3

Em face dos achados operatórios e dos exames da peça cirúrgica, o esta-diamento patológico é caracterizado como pT2pN2pM0 - estádio IIIA, porque:
pT2 = tumor maior que 3 cm, provocando atelectasia segmentar
pN2 = invasão de linfonodos mediastínicos homolaterais
pM0 = correspondente a M0 - ausência de metástases à distância
A = sem invasão linfática mediastínica contralateral.

A evolução pós-operatória de J.C.B. foi difícil devido ao efeito do tabagismo sobre seu pulmão. Apresentou atelectasia de base e retenção de secreções, ficando três dias em CTI, sob respirador. Foi submetido à fisioterapia pulmonar durante dez dias. Iniciou radioterapia complementar vinte dias após a cirurgia. Evoluiu assintomático durante oito meses, quando voltou a apresentar os mesmos sintomas iniciais, sendo detectada recidiva do tumor no coto cirúrgico e metástase no pulmão esquerdo. O paciente faleceu um ano após a cirurgia, com quadro de insuficiência respiratória.

Comentários
Dois aspectos merecem ser comentados em relação a este caso:
• A não valorização dos sintomas e dos fatores de risco de câncer pulmonar resultaram no diagnóstico da doença em fase avançada.
• O paciente contou com atendimento adequado no hospital a que foi encaminhado: ações médicas bem conduzidas e disponibilidade de recursos diagnósticos e terapêuticos. Porém, a despeito dos recursos disponíveis, a sua sobrevida foi comprometida pelo retardo diagnóstico e pelo prognóstico pobre que apresenta o câncer pulmonar.

Campanhas contra o fumo, controle de doenças ocupacionais e médicos alerta para os fatores de risco são a base dos programas de controle do câncer pulmonar.

Fonte: Controle do Câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3 ed. - Rio de Janeiro: INCA, 1999.


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