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Caso 8 - Má digestão e dor no estômago
Identificação: F.N.S., 52 anos, homem, branco, casado, comerciário, procedente de Quixadá (CE).

Queixa principal: Má digestão e dor no estômago.

História da doença atual: O paciente relata ter sido "sadio e forte" até há oito meses, quando passou a apresentar dispepsia e a fazer uso de antiácidos. Há aproximadamente cinco meses, começou a sentir sensação de plenitude gástrica, mesmo após refeições ligeiras, e discreta dor epigástrica, sem irradiação, que melhorava com a alimentação e que, progressivamente, se tornou contínua, porém suportável. Passou a apresentar anorexia, percebendo perda de peso de 5,5 kg desde o início dos sintomas. Há quatro meses, procurou um posto de saúde, quando, sem que o tivessem examinado, lhe foram pescritos vermífugo e vitaminas. Sem obter melhora e apresentando astenia intensa, que o impedia de trabalhar, com perda de peso de mais 4,5 kg, procurou outro médico, que, após examiná-lo, o internou. Permaneceu sete dias internado, recebendo soro com vitaminas (sic). Por ocasião da alta, foi informado sobre a necessidade de submeter-se à radiografia do estômago em outro serviço, visto que o aparelho do hospital estava com defeito.

Interrogatório sistemático: Refere constipação intestinal e fezes muito duras; anorexia intensa; vomitou duas vezes quando forçou a alimentação. Nega hematêmese, melena e eructações.

Antecedentes pessoais: Hígido até o início dos sintomas.

Antecedentes familiares: Pai e tia paterna falecidos de câncer de estômago. Mãe viva e saudável. Oito filhos vivos, saudáveis.

Hábitos de vida: Tabagista de vinte cigarros/dia desde os 16 anos. Diariamente, tomava um aperitivo (cachaça). Condições de alimentação e moradia regulares. Faz uso de água de poço.

Exame físico: Paciente em mau estado geral, emagrecido. Fácies de doença crônica. Mucosas hipocoradas +++/4+. Escleróticas anictéricas. Desidratado +/4+. Lúcido.
 

Pressão arterial: 90 x 60 mmHg
Pulso radial: 100 bpm
Freqüência respiratória: 22 ipm
Temperatura axilar: 36°C
Peso: 54 kg
Altura: 1,70m

  Cabeça e pescoço: Prótese dentária completa, apresentando-se mal adaptada, mas sem lesar a mucosa bucal. Linfonodos impalpáveis, inclusive nas fossas supraclaviculares. Sem turgência jugular. Exame do fundo de olho normal.
  Tórax: Exame do aparelho respiratório sem anormalidades. Ritmo cardíaco regular em dois tempos. Bulhas hiperfonéticas. Sopro sistólico +/4+, pancardíaco. Abdômen plano, sem circulação colateral. Doloroso à palpação superficial e profunda do epigástrio, onde se palpa massa de consistência pétrea, de limites imprecisos, sem mobilidade, medindo cerca de 9 cm no seu diâmetro transverso. Fígado e baço impalpáveis. Toque retal evidencia presença de fezes endurecidas. Ausência de linfonodos inguinais palpáveis. Ausência de ascite.
  Membros: Edema ++/4+ mole, indolor, no terço inferior das pernas e nos pés.

 

Qual o diagnóstico provável e quais os exames necessários para sua confirmação?
Paciente com queixas digestivas crônicas, perda de peso e massa epigástrica palpável tem como diagnóstico mais provável tumor maligno de estômago.

O exame físico de um paciente com câncer gástrico em estádios iniciais não revela dados objetivos para câncer. Quando o tumor é palpável, o câncer já se encontra em estádio avançado. O diagnóstico precoce do câncer gástrico é obtido através de exame endoscópico sistemático em:
• grupos de risco de câncer gástrico;
• pacientes com diagnóstico de gastrite e úlcera péptica, que não regridem com o tratamento adequado, no tempo previsto;
• pacientes com queixas dispépticas e história familiar de câncer gástrico; e em
• paciente com diagnóstico de lesões reconhecidamente pré-malignas.

A endoscopia digestiva alta não só permite o controle das situações mencionadas, como também permite, em caso de tumor, classificá-lo macroscopicamente e obter material para exame histopatológico.

Usualmente, utiliza-se a classificação de Borrmann nos laudos de endoscopia.

Para as lesões gástricas iniciais, emprega-se uma classificação própria, japonesa.

No caso de F.N.S., como o serviço a que foi encaminhado não oferecia condições, no momento, para realizar a endoscopia digestiva, fez-se imediata seriografia esôfagogastroduodenal, cujo laudo revelou rigidez das paredes do corpo e de parte do antro, luz gástrica reduzida e trânsito retardado. A radiografia evidenciou lesão infiltrante do corpo e de parte do antro gástrico, compatível com linite plástica.

A avaliação clínica do paciente mostrou anemia (8g/dl de hemoglobina e 24% de hematócrito), hipoalbuminemia e presença de sangue oculto nas fezes. Os exames de avaliação da função renal e hepática revelaram resultados normais. Mesmo que disponível, a dosagem do antígeno carcinoembrionário(CEA), CA 19-9 e CA 72-4 não deveria ser solicitada, pois nada acrescentaria ao raciocínio diagnóstico nem ao seguimento do paciente.

O câncer gástrico invade órgãos vizinhos por via direta, mas também se dissemina por via linfática e sangüínea, sendo que a disseminação por via sangüínea é verificada nas fases avançadas da doença. A pesquisa das metástases nos pulmões e no fígado é feita, respectivamente, através de radiografia de tórax e de ultra-sonografia abdominal que, no caso de F.N.S., foram normais. A disseminação peritoneal e a invasão de órgãos vizinhos podem ser avaliadas através da laparoscopia. Esta deve ser sempre realizada quando o seu resultado puder alterar o estadiamento clínico e, conseqüentemente, a indicação cirúrgica. A avaliação definitiva da extensão da doença intra-abdominal, inclusive do comprometimento linfático, só pode ser efetuada através do inventário da cavidade abdominal, durante o ato cirúrgico, e do exame anátomopatológico do material ressecado.

Esquema da classificação endoscópica dos tumores gástricos, segundo Borrmann.

Esquema da classificação endoscópica das lesões gástricas iniciais,
segundo a Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastrenterológica.

Como o serviço que estava prestando atendimento a F.N.S. também não dispunha de condições para a realização da laparoscopia, o paciente teve indicação de laparotomia exploradora e, na dependência dos achados per-operatórios, de gastrectomia total.

F.N.S. foi informado sobre a provável natureza maligna da sua doença e de suas possibilidades terapêuticas e de que, caso confirmada a malignidade, a cirurgia visaria a uma melhor qualidade de vida e não à cura.

O paciente foi compensado clinicamente no pré-operatório e levado à cirurgia. Na laparotomia, foi encontrado um tumor comprometendo todo o estômago e linfonodos da pequena e grande curvaturas. Após a confirmação da malignidade, através de biópsia por congelação, foi realizada gastrectomia total com remoção do grande e do pequeno omento, e linfadenectomia loco-regional.

O inventário da cavidade e o exame da peça cirúrgica permitiram classificar a doença em pT3pN1pM0, pois o tumor invadiu a serosa (pT3), os linfonodos perigástricos da grande e pequena curvaturas mostraram-se comprometidos, mas não além dos 3 cm da borda tumoral (pN1), e não se comprovaram metástases hepáticas (pM0). Conforme já mencionado, a radiografia de tórax não havia revelado metástases pulmonares. O exame histopatológico diagnosticou adenocarcinoma do tipo difuso de Lauren.

Radiografia contrastada do estômago de F.N.S.
O aspecto radiológico é de linite plástica.

O paciente evoluiu satisfatoriamente, recebendo alta hospitalar no 10º dia pós-operatório. Retornou ao ambulatório, após seis meses, com quadro de carcinomatose peritoneal, contando que passara regularmente até dois meses atrás, quando voltou a apresentar anorexia, emagrecimento, vômitos incontroláveis e aumento do volume abdominal. O paciente foi novamente internado, vindo a falecer decorridos quinze dias.

Comentários
Este caso induz à reflexão sobre diversos aspectos relacionados ao câncer gástrico. A possibilidade de cura deste tumor depende de um diagnóstico precoce, conforme discutiu-se anteriormente. Usualmente, no nosso meio, o diagnóstico precoce não é feito porque não se procede a uma avaliação clínica adequada de grupos de risco e de pacientes com queixas dispépticas, perdendo-se meses e até anos em tratamentos sintomáticos.

Um outro aspecto desta questão relaciona-se com o nível de complexidade dos serviços de saúde para os quais são encaminhados os pacientes com suspeita de doença neoplásica. No caso de F.N.S., os dois serviços que o atenderam não dispunham dos recursos necessários para um atendimento efetivo. Conseqüentemente, o paciente não pôde contar nem com o estadiamento clínico, nem com a certeza diagnóstica no pré-operatório.

Com base no caso descrito e nas informações técnicas fornecidas, discuta com seus professores e colegas:

• A indicação de seriografia esôfagogastroduodenal como exame inicial na avaliação de paciente com queixa digestiva alta.
• A aceitação de pacientes pelos serviços de saúde, tendo em vista a disponibilidade de recursos para o seu atendimento adequado.

Fonte: Controle do Câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3 ed. - Rio de Janeiro: INCA, 1999.


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