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Caso 6 - "Dificuldade de urinar e dores nos ossos"
Identificação: V. P. S., 74 anos, homem, branco, viúvo, pescador, natural de Olinda (PE), onde reside.

Queixa principal: "Dificuldade de urinar e dores nos ossos".

História da doença atual: O paciente relata que a sua doença começou há dois anos, quando passou a apresentar nictúria de três a quatro episódios por noite. Nessa ocasião, procurou assistência médica, sendo diagnosticada "hipertrofia prostática" e indicado tratamento cirúrgico, que o paciente recusou. Em função da recusa, foi instituído "tratamento clínico", durante cinco meses, sem que se verificasse melhora no quadro. A doença evoluiu com dificuldade progressiva para urinar, e, nos últimos quatro meses, o paciente apresentou três episódios de retenção urinária, sendo submetido a cateterismo vesical, nessas ocasiões, em serviços de emergência. Há dois meses, vem sentindo dores contínuas em todo o corpo, principalmente na região dorso-lombar, no ombro direito e na coxa esquerda, que melhoram um pouco com o uso de analgésicos comuns e pioram durante a noite.

Interrogatório sistemático: Um episódio de hematúria por ocasião de cateterismo vesical. Inapetência. Trânsito intestinal normal. Manteve atividade sexual até o início das dores. Perda de 10 Kg nos últimos seis meses.

Antecedentes pessoais: Uretrite gonocócica aos 19 anos. Há vinte anos, cirurgia para hidrocele bilateral. Nega hipertensão e diabetes. Teve doenças comuns da infância.

Antecedentes familiares: Pais falecidos de causa ignorada. Tem oito filhos saudáveis. Desconhece casos de diabetes, hipertensão e câncer em familiares próximos.

Hábitos de vida: Etilista moderado. Nega tabagismo. Condições precárias de moradia. Alimentação à base de frutos do mar e de farinha.

Exame físico: Paciente hipotrófico, emagrecido, com panículo adiposo escasso. Fácies de dor. Lúcido. Orientado no tempo e no espaço. Tenso, evita mobilizar sobretudo a coluna vertebral. Mucosas descoradas ++/4. Eupnéico. Pele flácida, ressecada, com turgor e elasticidade diminuídos e com múltiplas áreas de ceratose actínica.
 

Pressão arterial: 100 x 60 mmHg
Pulso radial: 100 bpm
Freqüência respiratória: 20 ipm
Temperatura axilar: 35,8°C
Peso: 55 Kg
Altura: 1,72m

  Cabeça e pescoço: Ausência de dentes. Linfonodos impalpáveis. Tiróide centrada, móvel e sem nódulos palpáveis.
  Tórax: Tórax simétrico. Mamas flácidas, sem nódulos. Aréolas e mamilos sem alterações. Arcos costais visíveis e dolorosos à compressão. Expansabilidade torácica diminuída. Ausculta pulmonar sem anormalidades. Ictus cordis visível e palpável no quinto espaço intercostal esquerdo, ao nível da linha hemiclavicular. Ritmo cardíaco regular, em dois tempos. Taquicardia. Hiperfonese de bulhas. Sopro sistólico pancardíaco, mais intenso no foco aórtico. Linfonodos impalpáveis. Abdômen doloroso à palpação do hipogástrio. Globo vesical palpável. Ao cateterismo vesical, saída de urina de cor amarela. Ausência de visceromegalias. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica. Ruídos hidroaéreos presentes. Linfonodos inguinais elásticos, móveis, pequenos, múltiplos e indolores, palpáveis bilateralmente.
  Genitália externa: Bolsa escrotal flácida. Pênis pouco retrátil. Testículos e cordão espermático normais à palpação. Toque retal: Tônus esfincteriano diminuído. Mucosa retal lisa. Próstata aumentada três vezes de volume, multinodular, assimétrica, de consistência pétrea e fixa aos planos adjacentes. Procedida à punção aspirativa com agulha fina, por via transperineal, e encaminhado o material para exame patológico.
  Exame neurológico: Dor à compressão de todo o segmento dorso-lombar e sacro, da crista ilíaca esquerda, do terço proximal do úmero direito e dos últimos arcos costais direitos. Contratura da musculatura paravertebral, mais intensa na região lombossacra. Dificuldade de mudança de decúbitos. Sinal de Lasègue positivo bilateralmente. Marcha, amplitude dos movimentos e avaliação da força muscular prejudicadas pela dor. Reflexos profundos presentes e simétricos nos membros superiores. Hiporreflexia patelar mais acentuada à esquerda. Reflexos aquileus abolidos bilateralmente. Hipoestesia em áreas correspondentes a L5 e S1, bilateralmente, e a L3 e L4 à esquerda. Discutível hipoestesia em áreas correspondentes a L3 e L4 à direita. Anestesia em sela. Reflexo cutâneoplantar com resposta indiferente, bilateralmente. Reflexos abdominais presentes e simétricos. Exame dos nervos cranianos sem anormalidades.
  Exame neuroftalmológico: Vasos de aspecto tortuoso, com irregularidade do reflexo da parede arterial, que também apresenta diminuição da transparência. Deflexões venosas. Exsudatos esbranquiçados. Papila de bordas nítidas e escavação fisiológica mantida. Conclusão: compatível com esclerose vascular.

 

Considerações:
Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia e queixas de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnóstico de mieloma múltiplo. Porém, quando esses mesmos achados são encontrados em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as características descritas no caso de V.P.S., a hipótese diagnóstica mais provável é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata.

O exame clínico da próstata, através do toque retal, é de grande valor diagnóstico, pois, além de detectar as alterações anatômicas do órgão, oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma prostático. A hiperplasia benigna da próstata, ao contrário do carcinoma (que evolui progressivamente), costuma manter a glândula simétrica e não aderente aos planos adjacentes, e aumenta a sua consistência, mas não ao ponto de torná-la pétrea.

Assim, o diagnóstico mais provável para V.P.S. é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas, provocando compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro, a partir de L3. Além disto, apresenta sinais de arteriosclerose, caracterizada pelos sopros cardíaco (também provocado pela anemia) e epigástrico e pelos achados ao exame do fundo de olho.

Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário, das lesões ósseas, da anemia e das condições metabólicas do paciente.

Os exames solicitados mostraram os seguintes resultados:
  » Hemograma:
Hemácias = 2.900.000/mm3
Hemoglobina = 8,5 g/dl
Hematócrito = 26%
Hipocromia e microcitose
Leucócitos = 10.500/mm3 (basófilos, 0%; eosinófilos, 1%; mielócitos, 0%; jovens, 0%; bastonetes, 7%; segmentados, 73%; linfócitos, 15%; monócitos, 4%).

Glicose sérica = 60 mg/dl (N = 80 a 100 mg/dl)
Creatinina sérica = 2 mg/dl (N = 0,5 a 1,5 mg/dl)
Uréia sérica = 50 mg/dl (N = 30 a 50 mg/dl)
Fosfatase alcalina sérica = 200 U/l (N = até 170 U/l)
Fosfatase ácida sérica = 20 U/l (N = até 13 U/l)
Fração prostática da fofatase ácida = 5 U/l (N = até 3,7 U/l)
Cálcio sérico = 10,5 mg/dl (N = 8,5 a 10,5 mg/dl)
Fósforo sérico = 3,2 mg/dl (N = 2,5 a 5 mg/dl)
Análise sumária da urina - Densidade aumentada, nitrito positivo, proteinúria, piúria e bacteriúria.
Urocultura - Crescimento de mais de 100.000 colônias/ml de Escherichia coli.
Ultra-sonografia abdominal e pélvica - Fígado, vesícula biliar, loja pancreática e rins sem alterações do padrão ecográfico. Imagem hiper-refringente no segmento superior da aorta abdominal, compatível com ateroma calcificado. Bexiga urinária plena, apresentando elevação do assoalho, sem sinais sugestivos de massa em sua topografia. Próstata aumentada de volume, medindo 5,0 X 6,0 x 5,5 cm, com áreas de baixa densidade ecográfica, compatíveis com lesão expansiva sólida.
Radiografia de tórax - Lesões osteoblásticas de vários arcos costais, do terço superior do úmero direito, da clavícula direita e da coluna dorsal (de D3 a D12). Campos pleuro-pulmonares compatíveis com a idade. Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade. Placa de ateroma calcificado na croça da aorta.

Radiografia da bacia de V.P.S. que mostra lesões osteoblásticas.
Radiografia do esqueleto - Além das lesões descritas na radiografia do tórax, há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de S1 a S5), da bacia e do crânio, compatíveis com metástases.

Exame citopatológico do material prostático aspirado por agulha fina - positivo para malignidade e compatível com adenocarcinoma.

A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosagem sérica do PSA-antígeno prostático específico.

A presença de metástases ósseas (M1) permite a classificação do câncer de próstata em estádio IV, independentemente do grau (G) e do tamanho (T) do tumor e do envolvimento linfático (N), conforme os critérios adotados pelo sistema TNM. É oportuno salientar que há outros sistemas de estadiamento do câncer de próstata além deste, porém todos classificam o estádio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas.

 

Em vista do estadiamento, a opção de tratamento para o caso de V. P. S. seria, até há alguns anos, a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. Nos últimos anos, porém, essas condutas estão sendo revisadas, em vista do desenvolvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos androgênios, com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apresentados pelos estrogênios, sendo, porém, medicamentos muito mais caros. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em virtude de ele ser um tumor hormoniossensível, cujo crescimento é estimulado pelos androgênios. Logo, a supressão destes hormônios, pela castração cirúrgica ou medicamentosa, é justificada, embora, nos casos avançados, seja aplicável com finalidade paliativa. O principal objetivo da hormonioterapia, nesses casos, é o controle das metástases ósseas dolorosas, que também podem ser irradiadas, sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e/ou medular. Em todos os casos, porém, a próstata deve ser ressecada para desobstruir o trânsito urinário.

V.P.S. foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à orquiectomia bilateral, sendo-lhe receitado um antiandrogênio. A modalidade da hormonioterapia foi definida de acordo com os recursos disponíveis.

Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas, visando à correção da anemia e da desidratação, ao tratamento da infecção urinária conforme o antibiograma, à normalização do trânsito urinário e à analgesia.

Atualmente V.P.S. está fora de possibilidades terapêuticas e encontra-se em sua residência, restrito ao leito, com sonda vesical de demora, e necessitando de analgesia e de cuidados constantes, em virtude da progressão da sua doença, também irresponsiva ao antiandrogênio utilizado.

A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado, sendo que, para a sua abordagem, o médico deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor, com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos co-adjuvantes a serem empregados, e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia.

O tratamento da dor crônica, que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer, tem como principal objetivo a prevenção da mesma. Por isto, a administração dos medicamentos deve preceder, e não suceder, o episódio doloroso. As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo, os quais são estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s) medicamento(s) utilizado(s).

É importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentuada, pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado.

Para as dores de intensidade leve, opta-se pelos não narcóticos, devendo-se incluir entre eles o piroxicam, tenoxicam e diclofenaco, que, inclusive, possuem ação efetiva sobre a dor provocada pela metástase óssea. O acetaminofen pode substituir os medicamentos anteriormente citados, em caso da contra-indicação ao seu uso. Se a dor é de intensidade moderada, pode-se acrescentar a codeína (um narcótico leve) ao tratamento especificado para a dor de intensidade leve. Em ambos os casos, a associação de medicamentos ansiolítico e antidepressivo é recomendada. Se a dor é de intensidade acentuada, a associação recomendada é a de medicamentos narcótico forte, não narcótico e ansiolítico. No Brasil, há disponíveis no mercado vários narcóticos, de uso oral e parenteral que podem ser prescritos, devendo o médico estar apto para prescrevê-los, prevenindo adequadamente os seus efeitos colaterais. A dor neuropática requer prescrições específicas.

Classificação de analgésicos disponíveis no Brasil de acordo com a sua especialidade terapêutica, posologia recomendada e via de administração
Especialidade Posologia recomendada Via de administração
Não-narcótico*
Ácido acetilsalicílico 500-600 mg a cada 4-6h Interna
Paracetamol 650mg-1.000mg a cada 4-6h Interna
Dextropopoxifeno **(*) 50-100 mg a cada 4-6h
50-100 mg a cada 4h
Interna
Parental (IM)
Diflunisal (*) 500-1.000mg a cada 4-6h Interna
Ibuprofeno 400mg a cada 4-6h Interna
Indometacina 25mg a cada 6h
100mg a cada 8h
Interna
Retal
Naproxeno (*) 250g a cada 8h Interna
Diclofenaco (*) 50mg a cada 8h Interna
Retal
Piroxicam (*) 75mg a cada 12h
2-40mg a cada 24h
40-80mg a cada 24h
Parenteral (IM)
Interna
Retal
Parenteral (IM)
Tenoxicam (*) 20-40mg a cada 24h Interna
Retal
Parenteral (IM,IV)
Agonista morfiniforme
Codeina ** 30-120mg a cada 4h Interna
Tramadol *(*) 50-100mg a cada 8-12h
50-100mg a cada 4-6h
Interna
Parenteral (IM,IV)
Retal
Petidina ***(*) 100 mg a cada 3h Parenteral (IM,IV)
Morfina *** 10-30mg a cada 4h
10-100mg a cada 12 h
10-20mg a cada 4h
Interna
Interna
(liberação lenta)
Parental (IM, SC, IV)
Metadona ***(*) 10-30mg a cada 4h
8mg a cada 4h
Interna
Parenteral (IM)
Fentanil ***(*) 75-350mcg/h Transdérmica
Meperidina ***(**) 50-100mg a cada 2-3h Parenteral (IM,IV)
Agonista-antagonista
Nalbufina *(**) 10mg a cada 3-6h Parenteral (IM, IV)
Agonista parcial
Buprenorfina ***(*) 0,2-0,4mg a cada 6-8h
0,3-0,6mg a cada 6-8h
Sublingual
Parenteral (IM,IV)
Disfosfonados (***)
Clodronato dissódico 300-600mg a intervalo variável
1.600mg/dia (manutenção)
Parenteral (EV)
Interna
Pamidronato dissódico 15-120mg a intervalo variável Parenteral (EV)
Receituários: * Branco, ** Azul, *** Amarelo
(*) Alternativa (**) Não indicado para a dor de câncer (***) Dor óssea
Extraído de: GADELHA, MIP, 1997


Medicamentos para a dor neuropáica
Especialidade
Farmacêutica
Posologia / via Indicação Efeitos colaterais
Esteróides
Dexametasona Dose de ataque: 10-100 - IV
Manutenção: 4mg de 6/6h - IV, VO
Retirada progressiva após o alcance da resposta terapêutica desejável
Compressão da medula espinhal, plexo nervoso ou nervo periférico
Hipertensão intracraniana
Dor óssea
Alterações gastrintestinais e alterações osteomusculares dematológicas, neurológicas e endócrinas
Prednisona 40-60mg/dia - VO Distensão de cápsula hepática
Anticonvulsivantes
Fenitoína Dose inicial: 100mg/dia
Aumentar 25-30mg/dia até dose total de 300mg/dia - VO
Plexopatias braquiais e lombosacras e neuralgia pós-hepática.
Dor no membro-fantasma e neuroma traumático
Síndrome dolorosa neuropática pós-cirúrgica
Náusea, vômitos, ataxia, tonteira, letargia, confusão etc.
Carbamazepina Dose inicial: 100mg/dia
Aumento gradual até 800mg - VO
Neurolépticos
Clopromazina 10-25mg - 4 a 6 vezes/dia Agem como ansiolítico, antiemético e antipsicótico Hipotensão, alterações visuais, boca seca, taquicardia, retenção urinária, efeitos extrapiramidais etc.
Haloperidol 0,5-2mg 2 a 3 vezes/dia - VO
Ansiolítico
Diazepam 5-10mg/dia - VO/IV Ansiedade e dor por espasmo muscular Sonolência, hipotensão, hipotonia muscular etc.
Antidepressivos
Amitriptilina 50-100mg/dia
Dose total: 75-300mg/dia - VO após a 2ª semana
Dor causada por lesão no SNC e SNP.
Depressão associada ao câncer
Boca seca, obstipação intestinal, retenção urinária, confusão mental, taquicardia etc.
Impramina 50-100mg 1 a 3 vezes/dia
Dose total: 75-300mg/dia VO após a 2ª semana

Nos pacientes com câncer, a dependência ou a tolerância a um narcótico não deve ser considerada como um problema relevante, devendo-se, sim, utilizar-se a dose necessária da medicação para alcançar-se a analgesia, ajustando-a de acordo com a necessidade do paciente, não existindo, portanto, uma dose terapêutica máxima a ser aplicada.

Os medicamentos adjuvantes no controle da dor do câncer incluem medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (anti-eméticos, laxantes), intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam os distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos, antidepressivos e sedativos).

Ressalta-se que o alívio da dor requer uma abordagem global do paciente, ou seja, física, psicológica , espiritual, social e afetiva.

O caso de V.P.S. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando diagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custo dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais e nos casos avançados. Por outro lado, mostra também a necessidade de o sistema de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientes terminais, de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

A escala analgésica de três degraus.
Extraído de BRASIL/ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Ministério de Saúde. O alívio da dor do câncer. 2.ed. Rio de Janeiro, Pro-Onco/INCA, 1997.70p.

Discuta com seus professores e colegas:
• Os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa de V.P.S. em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença.
• A relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e de tratamento, quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avançados de câncer.
• O papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas.

Fonte: Controle do Câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3 ed. - Rio de Janeiro: INCA, 1999.


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