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Caso 1 - "Caroço" no lábio há quatro anos
Identificação: S.C., 70 anos, homem, casado, agente fiscal aposentado, branco, brasileiro, procedente do interior de São Paulo.

Queixa principal: "Caroço" no lábio há quatro anos.

História da doença atual: Refere que há quatro anos notou um "caroço" de cerca de 0,5 cm, localizado no lado direito do lábio inferior. Na época, sentia discreta coceira no local. Meses após, iniciou tratamento caseiro sem obter melhora. A lesão aumentou de tamanho, tornando-se mais saliente, embora sempre indolor. Há um ano, procurou atendimento médico, quando lhe foi receitada uma pomada, cujo nome não sabe informar, novamente sem obter melhora com o tratamento. A conselho de amigos, procurou um serviço de dermatologia.

Interrogatório sistemático: Dispnéia aos médios esforços. Sem outras queixas.

Antecedentes pessoais: Hipertenso há mais ou menos 30 anos, em uso de anti-hipertensivo, diurético e cardiotônico. Viroses comuns da infância.

Antecedentes familiares: Pai falecido do coração e mãe falecida de câncer do colo do útero. Irmão com hipertensão arterial.

Hábitos de vida: Condições regulares de moradia, alimentação e higiene. Etilista de uma garrafa de vinho por dia. Tabagista de 20 cigarros por dia desde os 20 anos. Exposição diária aos raios solares.

Exame físico: Paciente em bom estado geral. Fácies atípico. Obeso. Pletórico. Hidratado. Mucosas coradas. Escleróticas anictéricas. Eupnéico. Acianótico. Apirético. Turgor e elasticidade da pele mantidos. Paciente lúcido. Cooperativo.
  Pressão arterial: 160 x 96 mmHg
Pulso radial: 100 bpm
Freqüência respiratória: 26 ipm
Temperatura axilar: 37°C
Peso: 92 Kg
Altura: 1,70m
  Cabeça e pescoço: Lesão nodular, elevada, na pele do lábio inferior, próxima à comissura labial direita, de forma oval, coberta por pele adelgaçada, de cor róseo-avermelhada e com ulceração central. A lesão mede 3 x 2,5 cm e compromete parte do vermelhão (Fig. 1). À palpação, tem consistência dura, é móvel com relação aos planos profundos, e indolor. A cavidade bucal não apresenta anormalidade, exceto ausência de grande número de dentes. Os linfonodos são impalpáveis. Fundo de olho: arteríolas irregulares e tortuosas, em fio de cobre e de prata. Há diminuição da transparência arterial. Perda de brilho do setor venoso e deflexões venosas em nível dos cruzamentos arteriovenosos. A neurorretina apresenta áreas de hemorragia e de exsudatos na periferia e zona macular. Conclusão: A2 H3 DO, ou seja, há sinais de retinopatia vascular causada por hipertensão arterial (A2 H3) e ausência de sinais de retinopatia diabética (DO).
  Tórax: Tórax em tonel. Expansibilidade torácica diminuída. Murmúrio vesicular e frêmito tóracovocal diminuídos universalmente. Roncos e sibilos basais bilaterais. Hipersonoridade universal. O ritmo cardíaco é regular, em dois tempos. Hiperfonese em foco tricúspide. P2 > A2. Sinais de hipertrofia do ventrículo direito. Ausência de linfonodos palpáveis. Abdômen globoso devido à adiposidade. Fígado palpável a 5 centímetros do rebordo costal direito, de consistência amolecida, superfície lisa e bordas regulares, indolor.Baço impalpável. Linfonodos inguinais palpáveis bilateralmente, elásticos, móveis indolores e múltiplos, com 0,5 cm de diâmetro.
  Membros: Edema (+/4+) maleolar bilateral, mole, indolor. Microvarizes de membros inferiores.
 
 

(Fig. 1) - Aspecto clínico da lesão da pele do lábio inferior de S.C.

Hipóteses diagnósticas:
» Tumor da pele do lábio inferior ou lesão de paracoccidioidomicose
» Doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC
» Cor pulmonale crônico

A seguir, procede-se ao exercício diagnóstico da hipótese de tumor da pele do lábio.

Discussão
Micoses e leishmaniose são doenças que cursam com lesões cutâneomucosas. No Brasil, a lesão apresentada por S.C. pode corresponder a uma lesão de paracoccidioidomicose, embora seja isolada, indolor e não apresente trajetos fistulosos nem sinais de abscesso. A leishmaniose é menos provável, por não ser o paciente de zona endêmica.

O diagnóstico diferencial entre os tumores de pele é feito pela história clínica, tempo de evolução e aspecto da lesão. A pele branca e a exposição regular aos raios solares representam risco para o desenvolvimento de neoplasias de pele, como o carcinoma escamocelular, o ceratoacantoma, o carcinoma basocelular e o melanoma maligno.

O ceratoacantoma caracteriza-se por um crescimento rápido, alcançando formação nodular em tempo médio de seis meses. A evolução lenta do tumor de S.C. afasta essa possibilidade diagnóstica.

A hipótese de carcinoma basocelular é provável, apesar de que este geralmente não alcança as dimensões do nódulo descrito no exame físico. Porém, o carcinoma basocelular constitui-se, geralmente, numa lesão elevada, infiltrante em profundidade, de superfície lisa, brilhante e com vasos visíveis, de coloração semelhante à da pele e com pele circunjacente de aspecto nacarado, e apresentando erosão ou ulceração central e formação de crosta, quando a lesão cresce.

A ausência de pigmentação da lesão diminui a possibilidade de tratar-se de melanoma maligno.

A lesão apresentada pelo paciente também tem as características clínicas de carcinoma escamocelular de pele: evolução lenta e aspecto macroscópico como o descrito no exame físico. Ademais, S.C. apresenta, além dos fatores de risco já mencionados, o etilismo e o tabagismo, que o caracterizam como um paciente de risco alto para o desenvolvimento de carcinoma escamocelular de lábio.

Assim, é clinicamente difícil afirmar-se o diagnóstico de tumor ou de micose, com base apenas nos dados clínicos.

Com base nos dados clínicos, quais os exames indicados para a confirmação do diagnóstico?
Para a confirmação do diagnóstico, o paciente foi submetido à biópsia incisional da lesão, em dois pontos da mesma: no centro, área de necrose,para a pesquisa de fungos através do exame micológico e patológico; e na periferia, para que pudessem ser incluídos fragmentos de pele normal e de tecido tumoral livre de áreas de necrose. Nos casos de tumor, a biópsia incisional é indicada em lesões extensas para a confirmação diagnóstica e orientação sobre a terapêutica a ser posteriormente adotada.

Além da biópsia, S. C. submeteu-se a uma radiografia do tórax, que não revelou alterações compatíveis com paracoccidioidomicose pulmomar, mas sim com DPOC; e, no seu sangue, o exame de imunodifusão em gel (para paracoccidiodomicose) foi negativo, assim como o exame micológico a fresco do material coletado do centro da lesão.

O material obtido da biópsia da lesão de S.C. foi submetido a exame histopatológico, cujo laudo apresenta-se a seguir:
Nome: S.C.   Matrícula: 101
Médico: J.C. Origem: S.D. N° do exame: 001
Material: Biópsia incisional de lesão cutânea do Iábio inferior
Localização: Lábio inferior à direita
Exame
macroscópico:
Dois segmentos de tecido cinza-claro, firme e eIástico, em cunha de 1 cm de extensão, cada.
Exame
microscópico:
Os cortes revelam pele e tecido celular subcutâneo infiltrados e substituídos em suas estruturas por neoplasia do tipo epitelial organizada em massas ou lençóis de células poligonais atípicas com ceratinização, isoladas ou em grupos. Um dos segmentos, constitui-se de material necrótico no qual não se identificam estruturas parasitárias.
Conclusão: Carcinoma escamocelular bem diferenciado e invasivo da pele do lábio inferior direito.
  CID-O* T 173.0
M 8070/3
* CID-O - Codificação Internacional de Doenças para Oncologia: T refere-se à topografia do tumor, e M, à sua morfologia. No caso 173.0 codifica a pele do lábio, e 8070/3, o carcinoma escamocelular bem diferenciado invasivo.

O carcinoma escamocelular pode invadir outras estruturas por meio dos seguintes mecanismos: por extensão direta, por via linfática e por via sangüínea. No caso de S.C., o exame histopatológico evidenciou infiltração do tecido subcutâneo, caracterizando-se, assim, a invasão direta. Nos casos em que ocorre disseminação por via sangüínea, os órgãos acometidos são principalmente os pulmões. As metástases pulmonares são avaliadas através da radiografia de tórax, que, no caso de S.C., não as evidenciou. Como os linfonodos da cabeça e pescoço são impalpáveis, pode-se deduzir que a neoplasia não se expandiu por via linfática.

Assim, o estadiamento* do caso de S. C. é T2 N0 M0 (estádio II) porque:
  T2 = tumor maior que 2 centímetros e menor que 4 centímetros
  N0 = ausência de linfonodos palpáveis em cabeça e pescoço
  M0 = ausência de metástases à distância
*TNM - Classificação dos Tumores Malignos: T refere-se à topografia do tumor; N, aos linfonodos regionais e M, às metástases à distância.

Considerações terapêuticas
S.C. foi informado sobre a natureza da lesão, o tratamento para o seu caso e a necessidade de abandonar os vícios e evitar exposição direta ao sol. Foi-lhe explicado que o câncer de lábio tem índices elevados de cura, principalmente quando tratado precoce e adequadamente. Se o diagnóstico do tumor tivesse sido feito há quatro anos, quando se iniciaram os sintomas e sinais da doença, o tratamento cirúrgico ocasionaria menores danos estéticos e requereria técnicas mais simples, possivelmente realizadas em um único tempo cirúrgico.

O tratamento do câncer da pele do lábio inclui o tratamento do tumor primário e dos linfonodos cervicais, quando clinicamente comprometidos. As lesões iniciais do lábio podem ser tratadas tanto por cirurgia quanto pela radioterapia. Nas lesões avançadas, o tratamento cirúrgico é sempre indicado, já que a radioterapia não controla completamente a doença e não dispensa a ressecção do tumor residual. Quando não há comprometimento clínico dos linfonodos cervicais, não se indica o esvaziamento linfático do pescoço. Pelo exposto, a melhor opção terapêutica para S.C. é a cirurgia, que consiste na ressecção ampla da lesão, com margem de segurança (neste caso de no mínimo 1 cm ao redor de toda a lesão) e imediata reconstrução da área.

O paciente foi compensado do ponto de vista cardio-respiratório e, então, submetido ao tratamento indicado. A peça cirúrgica demonstrou tratar-se de carcinoma escamocelular bem diferenciado e invasivo da pele do lábio inferior direito, com margens cirúrgicas livres de neoplasia (ver laudo).

Após a recuperação cirúrgica, S.C. foi encaminhado para o serviço de fisioterapia onde recebeu programação de exercícios diários, visando à reabilitação das funções orolabiais. Durante seu seguimento, foi identificada a necessidade de apoio psicológico, não só pelo impacto da mutilação, como por sua dificuldade de abandonar os vícios da bebida e do fumo. Decorridos dois anos após a cirurgia, o paciente permanece sob controle periódico, sem apresentar recidiva do tumor e compensado do ponto de vista cardiorrespiratório.

Nome: S.C.   Matrícula: 101
Médico: G.M.S. Origem: S.C.C.P. N° do exame: 001
Material: Peça de ressecção de lesão de lábio
Localização: Pele do lábio inferior direito
Exame
macroscópico:
Peça em cunha de 5 x 4 x 2 cm, representando pele e parte da semimucosa do lábio inferior. A pele é clara, pilosa e parcialmente ocupada por lesão exofítica, nodular, com área crostosa, tem limites precisos e mede 3 x 2,5 cm. A lesão compromete parcialmente a submucosa e, aos cortes, é dura, de coloração esbranquiçada, com estrias lineares de cor creme. A lesão dista 1 cm do limite cirúrgico lateral mais próximo e 0,8 cm do profundo.
Exame
microscópico:
A lesão referida está formada por tecido neoplásico epitelial composto por células escamosas atípicas e ceratinizadas com freqüência. As margens cirúrgicas da pele estão livres de comprometimento neoplásico.
Conclusão: Carcinoma escamocelular bem diferenciado e invasivo da pele do Iábio inferior à direita.
  CID-O T 173.0
M 8070/3
Fonte: Controle do Câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3 ed. - Rio de Janeiro: INCA, 1999.


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