Anexos

                                        Anexo 1


                                    ENCAMINHAMENTO

NOME: .................................................  RG .........................		
Tu primário .........................................................................

DOENÇA EM ATIVIDADE:

(  ) LOCO-REGIONAL
(  ) À DISTÂNCIA

Especificar o(s) local(is) de metástase(s)...........................................
.....................................................................................	

	

A dor, quando houver, está relacionada ao Tu ou à(s) metátase(s)?
(  ) sim   (  ) não   (  ) indeterminado   (  ) outra ...............................	

Médico ..............................................................................



                                     INSTRUMENTO I


1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

NOME: .................................................  RG .........................	

Sexo ...........  Idade	............. escolaridade (anos) ...........................

Endereço ............................................................................	

Cidade .........................      Fone ......................	

Profissão	

(  ) em atividade remunerada   (  ) em atividade sem remuneração   (  ) sem atividade
(  ) aposentado	(  ) licença saúde

Renda familiar (sal. mín.) ............   renda per capita (sal. mín.) ..............

Data da entrevista ....................



2. DADOS DA DOENÇA

Tu primário .........................................................................

Metástase	(  ) não	(  ) sim	(  ) em investigação

Doença em atividade	(  ) loco-regional	(  ) à distância

Conhece o diagnóstico	(  ) não	(  ) sim	(  ) duvidoso

Dor última semana	(  ) não	(  ) sim	início...(anos/meses)





                                        Anexo 2

                                    INSTRUMENTO II

NOME: .................................................  RG .........................		

3. Dados sobre a dor atual (AGORA E ÚLTIMA SEMANA)

3.1. Está com dor agora?	(  ) não	(  ) sim

3.2. Local(is) da dor ...............................................................	

3.3. Quanto foi a sua dor nesta última semana, em média, tomando os remédios que você toma?

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

3.4. Questionário McGill

Algumas palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual. Diga-me quais palavras melhor 
descrevem a sua dor. Não escolha aquelas que não se aplicam. Escolha somente uma palavra 
de cada grupo. A mais adequada para a descrição de sua dor.



1                   5                   9                     13                     17
1 - vibração        1 - beliscão        1 - mal localizada    1 - amendrontadora     1 - espalha
2 - tremor          2 - aperto          2 - dolorida          2 - apavorante         2 - irradia
3 - pulsante        3 - mordida         3 - machucada         3 - aterrorizante      3 - penetra
4 - latejante       4 - cólica          4 - doída				     4 - atravessa
5 - como batida     5 - esmagamento     5 - pesada            14
6 - como pancada                                              1 - castigante         18
                    6                   10                    2 - atormenta          1 - aperta
2                   1 - fisgada         1 - sensível          3 - cruel              2 - adormece
1 - pontada         2 - puxão           2 - esticada          4 - maldita            3 - repuxa
2 - choque          3 - em torção       3 - esfolante         5 - mortal             4 - espreme
3 - tiro                                4 - rachando                                 5 - rasga
                    7					      15
3                   1 - calor           11		      1 - miserável          19
1 - agulhada        2 - queimação       1 - cansativa         2 - enlouquecedora     1 - fria
2 - perfurante      3 - fervente        2 - exaustiva                                2 - gelada
3 - facada          4 - em brasa 			      16                     3 - congelante
4 - punhalada                           12                    1 - chata
5 - em lança        8                   1 - enjoada           2 - que incomoda       20
                    1 - formigamento    2 - sufocante         3 - desgastante        1 - aborrecida
4                   2 - coceira                               4 - forte              2 - dá náusea
1 - fina            3 - ardor                                 5 - insuportável       3 - agonizante
2 - cortante        4 - ferroada                                                     4 - pavorosa
3 - estraçalha									     5 - torturante

 

                  Número de descritores                 Índice de dor

                Sensorial ................       Sensorial .................
                Afetivo ..................       Afetivo ...................
                Avaliativo ...............       Avaliativo ................
                Miscelânea ...............       Miscelânea ................
                Total ....................       Total .....................	





                                        Anexo 3

                                    INSTRUMENTO III

NOME: .................................................  RG .........................	

4 - Prescrição medicamentosa para dor

             Nome                 Dose (mg)        Freqüência (24 h)        Via

1 -  ...................   ...................   ....................   ...........

2 -  ...................   ...................   ....................   ...........

3 -  ...................   ...................   ....................   ...........	

4 -  ...................   ...................   ....................   ...........	

4.1. Com que freqüêcia toma os remédios?

(  ) de acordo com a prescrição
(  ) só quando a dor piora muito. Por quê? ..........................................
.....................................................................................	
	

4.2. Já ficou sem remédios para dor por falta de dinheiro?

(  ) não	(  ) raramente	(  ) muitas vezes

4.3. Toma outros remédios para dor?

(  ) sim	(  ) não

             Nome                 Dose (mg)        Freqüência (24 h)        Via

1 -  ...................   ...................   ....................   ...........

2 -  ...................   ...................   ....................   ...........		

4.4. Por que toma estes outros remédios? ............................................
.....................................................................................
	
4.5. Que outras coisas faz para melhorar a sua dor? .................................	
.....................................................................................