Vol.43 n° 1


Tratamento paliativo da obstrução maligna do hilo hepático pela operação de Soupault-Couinaud
Palliative treatment of the hepatic hilus through Soupault-Couinaud surgery

Marcelo Fernandes Rangel1, Francisco de Sales M. Pinto2, Marcus Valério Maia da Silva2, Luanda Karla Dantas Trajano3, Vinícius Souza de Lucena4, Felipe Gurgel de Araújo4

Introdução

Há décadas, admite-se que a sobrevida dos pacientes com neoplasias malignas da via biliar principal, submetidos apenas a tratamento paliativo, geralmente é prolongada(1, 2). A mortalidade na maioria dos casos é decorrente de infecção biliar, sepse e insuficiência hepática(3-5).

Este conceito, inicialmente admitido apenas para os tumores de Klatskin(2), foi modificado por Bismuth et al.(6), quando demonstraram que a obstrução maligna do hilo hepático (OMHH) pode ser determinada por neoplasias distintas sob o ponto de vista clínico-patológico, porém passíveis de abordagem terapêutica paliativa semelhante (Figura 1).


Figura 1 - Câncer do hilo hepático: tumores de Klatskin (círculo menor); tumores que causam invasão direta da via biliar principal (círculo médio); e tumores regionais que comprometem o ducto hepático e sua confluência (círculo maior). Reproduzido e modificado de Bismuth et al., 1988.


As dificuldades de abordagem cirúrgica do hilo hepático em casos de câncer hilar irressecável e o elevado risco cirúrgico dos pacientes com icterícia obstrutiva propiciaram o desenvolvimento de métodos não cirúrgicos, como a drenagem biliar externa, e a colocação de próteses, por via percutânea ou endoscópica.

Apesar da aparente facilidade técnica, esses métodos apresentam taxas de insucesso superiores a 20%(7), as próteses obstruem e se deslocam com facilidade, e os índices de mortalidade são elevados, variáveis entre 30% e 52%(6-9).

Nos dias atuais, o acesso facilitado a métodos mais avançados permite um diagnóstico mais acurado do câncer do hilo hepático e possibilita um tratamento mais racional, através da ressecção com fins curativos, ou da realização de anastomoses colangioentéricas intraparenquimatosas (ACEI) como método paliativo, pois somente a exploração cirúrgica permite a confirmação diagnóstica e determina a conduta definitiva neste grupo de pacientes(10).

O objetivo do presente estudo é analisar os resultados da ACEI no ducto do segmento III, por abordagem tangencial ao ligamento redondo (Soupault - Couinaud, 1957)(11), no tratamento paliativo da OMHH. Para tanto, foi avaliado, entre outras variáveis, um indicador da eficácia da paliação, denominado "Índice de Conforto"(6), que permite a comparação numérica entre os diferentes métodos paliativos empregados no tratamento do câncer do hilo hepático.

Material e métodos

Foram incluídos neste estudo 17 pacientes consecutivos com OMHH, submetidos a ACEI no ducto do segmento III, num período de quatro anos. Nesta série, houve predominância do sexo feminino (58,8%), e os extremos de idade foram de 42 e 86 anos, com média de 61,4 anos. Todos foram submetidos a ACEI no ducto do segmento III, de acordo com a descrição original de Soupault e Couinaud(11). Os achados clínicos predominantes foram: icterícia (100%), prurido (64,7%), dor abdominal (58,8%), emagrecimento (47%) e massa palpável abdominal (41,2%).

Os níveis séricos das bilirrubinas foram determinados nos períodos pré e pós-operatório e submetidos à análise estatística, sendo empregado o teste t de Student, com nível de significância para p < 0,05.

O diagnóstico de OMHH foi realizado por meio de ultra-sonografia (USG) e colangiografia transepática (CTE), que demonstraram dilatação das vias biliares intra-hepáticas e ausência de progressão do meio de contraste para o duodeno em todos os casos. Em nove pacientes (52,9%), a CTE demonstrou obstrução ao nível da confluência dos ductos hepáticos (Figura 2).


Figura 2 - Colangiografia transepática mostrando obstrução ao nível da confluência dos ductos hepáticos, com comunicação entre os dois lobos.


Em todos os casos, foi possível a identificação do ducto do segmento III do fígado por abordagem tangencial ao ligamento redondo, e a ACEI proposta foi tecnicamente exeqüível. Após exposição e abertura do ducto hepático, numa extensão de 2 a 3 cm (Figura 3), uma alça jejunal à Y de Roux foi preparada, e confeccionada uma anastomose látero-lateral, com pontos separados de polipropileno cardiovascular 5-0. Em apenas um caso, onde o diâmetro do ducto hepático não correspondia ao demonstrado nos exames de imagem, utilizamos um tubo transepático para tutoramento da anastomose (Figuras 4 e 5).


Figura 3 - Ducto hepático esquerdo identificado no segmento III, por abordagem tangencial ao ligamento redondo do fígado (Técnica de Soupault - Couinaud).


Figura 4 - Aspecto intra-operatório final de ACEI no ducto do segmento III.


Figura 5 - Aspecto intra-operatório da ACEI no ducto do segmento III, tutorada por tubo transepático.


Além da comparação entre os níveis séricos pré e pós-operatórios das bilirrubinas, foram avaliados a morbimortalidade pós-operatória, a sobrevida e o Índice de Conforto obtidos com o procedimento.

O Índice de Conforto é um indicador da eficácia da paliação, proposto por Bismuth et al., em 1988(6), e determinado pela seguinte equação:

Índice de Conforto =

duração do bem-estar (meses)

x 100

-------------------------------------

sobrevida média (meses)

O método paliativo é considerado satisfatório, quando o Índice de Conforto aproxima-se ou equivale a 100%.

Resultados

Todos os casos desta série tratavam-se de tumores irressecáveis que acometiam o hilo hepático, envolvendo um grupo heterogêneo de neoplasias, com características clínicas e patológicas distintas.

A Tabela 1 relaciona os resultados dos exames anatomopatológicos referentes aos 17 pacientes tratados, onde se verifica que apenas 23,6% dos casos tratavam-se de colangiocarcinomas.

Seis pacientes apresentaram complicações pós-operatórias (35,3%) para um total de 11 (64,4%), conforme demonstrado na Tabela 2. Em dois pacientes, não houve regressão da icterícia, e ambos desenvolveram colangite, sepse e insuficiência renal, evoluindo para o óbito, o que determina uma mortalidade hospitalar de 11,8%. Houve regressão importante da icterícia e redução estatisticamente significativa dos valores médios das bilirrubinas (p < 0,05) nos pacientes restantes (88,2%), quando comparados aos valores médios pré-operatórios (Tabela 3).


Tabela 1 - Distribuição dos pacientes portadores de OMHH, de acordo com o tipo histopatológico da neoplasia

Histopatológico

N de pacientes

%

Adenocarcinoma ductal das vias biliares

4

23,6

Adenocarcinoma metastático de origem não identificada

4

23,6

Adenocarcinoma metastático da vesícula biliar

3

17,7

Adenocarcinoma metastático de origem pancreática

3

17,7

Adenocarcinoma metastático de ovário

1

5,8

Carcinoma epidermóide metastático (neoplasia primária do esôfago)

1

5,8

Exame anatomopatológico inconclusivo

1

5,8

Total

17

100,0


Tabela 2 - Distribuição dos pacientes portadores de OMHH submetidos a ACEI no ducto do segmento III, de acordo com as complicações pós-operatórias (até o 3 P.O.)

Complicação

N de casos

%

* Colangite

2

11,8

* Insuficiência renal

2

11,8

* Sepse

2

11,8

Fístula biliar

1

5,8

Broncopneumonia

1

5,8

Hematêmese

1

5,8

** Evisceração

1

5,8

** Infecção da ferida

1

5,8

Total

11

64,4

*Os pacientes que apresentaram colangite são os mesmos que evoluíram com insuficiência renal, sepse e óbito.
**O mesmo paciente apresentou evisceração e infecção da ferida operatória.
***Seis pacientes (35,3%) apresentaram complicações, para um total de 11 (64,4%).


A sobrevida variou de três a 23 meses, com média de 8,3 meses. O período livre de sintomas (duração do bem-estar) oscilou entre 2 a 23 meses, com média de 6,8 meses.

O Índice de Conforto, de acordo com a equação apresentada, foi equivalente a 81,9% (Tabela 4).


Tabela 3 - Níveis séricos da bilirrubina total, nos períodos pré e pós-operatório de pacientes portadores de OMHH, submetidos a ACEI no ducto do segmento III do fígado

Bilirrubina total

Pré-operatório

Pós-operatório

(mg/dl)

N

%

N

%

até 5

1

5,8

8

53,4

5,1 - 10

2

11,8

7

46,6

10,1 - 15

4

23,6

-

-

15,1 - 20

5

29,4

-

-

> 20

5

29,4

-

-

Total

17

100

15

100

*Valores médios: pré-operatório = 17,9; pós-operatório = 4,7
**Diferença estatisticamente significativa, quando comparados os valores médios (p < 0,05)


Tabela 4 - Análise da regressão da icterícia, sobrevida e Índice de Conforto no pós-operatório
dos pacientes que obtiveram alta hospitalar

N de pacientes

Regressão da icterícia

(%)

Sobrevida

média

(meses)

Sobrevida

s/sintomas

meses

Índice de Conforto

(%)

15

100,0

8,3

6,8

81,9


Discussão

As estenoses altas dos ductos biliares representam, indiscutivelmente, um dos problemas mais complexos da cirurgia hepatobiliar. Embora existam várias alternativas terapêuticas para a derivação biliar, nos casos de estenoses inflamatórias, traumáticas ou neoplásicas do ductos biliares, os resultados são controversos, e nem sempre satisfatórios(12, 13).

A maioria dos casos de estenoses altas das vias biliares de natureza benigna é decorrente de lesões acidentais das vias biliares em operações prévias(14-16). Nesses casos, as dificuldades de abordagem cirúrgica do hilo hepático levaram vários pesquisadores a desenvolverem técnicas que contornassem o problema do acesso direto à região hilar e possibilitassem a identificação dos canais hepáticos em situação intraparenquimatosa(11, 17-20).

Além desse aspecto, a experiência acumulada demonstrou que as hepaticojejunostomias clássicas realizadas em ductos hepáticos fibróticos ou de pequeno diâmetro apresentam uma elevada incidência de estenose pós-operatória (12).

A abordagem do ducto hepático esquerdo na placa hilar, técnica descrita por Hepp e Couinaud(19), obteve grande aceitação por parte dos cirurgiões que se dedicam à cirurgia hepatobiliar, particularmente nos casos de estenoses benignas da via biliar principal(16). Além da situação anatômica favorável, o ducto hepático esquerdo dificilmente é exposto a trauma cirúrgico nas operações rotineiras das vias biliares, e geralmente apresenta um diâmetro superior ao do ducto hepático direito. Isso permite sua exposição numa extensão suficiente para realizar anatomoses seguras e de excelente diâmetro (1,5 a 3 cm), adicionada à vantagem de que as suturas são executadas em tecido normal. Permite, ainda, que essas anastomoses sejam tutoradas por tubos transepáticos, o que reduziria a incidência de colangite e estenose pós-operatórias(13, 16).

Estes mesmos princípios devem ser observados para as ACEI, nos casos de OMHH, porém com a diferença fundamental de que, nestes pacientes, a obstrução da anastomose ocorre, quase que invariavelmente, por infiltração ou recidiva tumoral(12).

Em virtude deste último aspecto, alguns autores desaconselham a abordagem do ducto hepático esquerdo pela placa hilar, nos casos de OMHH, e afirmam que as ACEI são mais seguras e exeqüíveis, quando executadas a uma distância razoável da lesão maligna(21). Além das comprovadas dificuldades técnicas, existe a possibilidade de realizar a ACEI em ductos hepáticos comprometidos por infiltração tumoral microscópica, com subseqüente obstrução precoce da anastomose(12).

Bismuth et al.(6) ressaltam que o câncer do hilo hepático é representado por um grupo heterogêneo de neoplasias, que envolve desde tumores primários das vias biliares até tumores metastáticos de origem gástrica, ou pancreática. Entretanto, à medida que acometem o hilo hepático, impõem métodos terapêuticos semelhantes.

Ambas as assertivas foram corroboradas pelo presente estudo, onde, em 17 casos consecutivos de OMHH, apenas 23,6% foram confirmados histologicamente como adenocarcinoma ductal das vias biliares (Tabela 1).

Assim, pode-se justificar a multiplicidade de métodos utilizados no tratamento da OMHH, os quais podem variar desde a simples drenagem externa percutânea até a hepatectomia total seguida de transplante(10).

A ressecção radical continua sendo considerada, por vários autores, como a melhor opção terapêutica para os casos de OMHH(4, 6, 22, 23), embora outros afirmem que apenas os tumores primários da via biliar principal são passíveis de ressecção curativa(24-26). O grande óbice reside, ainda, no baixo índice de ressecabilidade verificado por ocasião do diagnóstico e da exploração cirúrgica.

Shimada et al.(5) conseguiram realizar ressecções radicais em 19,2% dos casos de uma série de 42 pacientes. Bismuth et al.(6), analisando retrospectivamente 178 pacientes portadores de câncer do hilo hepático, concluíram que a ressecção pode ser considerada radical em apenas 10,1% dos casos. Reding et al.(27), revisando 307 casos de colangiocarcinomas, de diferentes centros especializados, identificaram um nível de 31,9% de ressecabilidade. Autores japoneses têm conseguido índices de ressecabilidade superiores a 70% em casos de colangiocarcinomas da confluência dos ductos hepáticos, com sobrevida correspondente mais longa(28). Entretanto, seus resultados não foram reproduzidos em outros centros de cirurgia hepática.

É evidente que os índices de ressecabilidade do câncer do hilo hepático apresentam uma tendência a aumentar, a partir dos avanços dos métodos de diagnóstico, das modernas técnicas de ressecção hepática e dos progressos relacionados ao suporte clínico dos pacientes(5, 23, 29). Apesar desta constatação, observa-se que a média dos índices referidos na literatura especializada não se elevou de forma significativa, mantendo-se em níveis ligeiramente superiores a 30%. Desta forma, pode-se inferir que cerca de 70% dos pacientes portadores de OMHH serão submetidos a tratamento paliativo, cujo objetivo principal é a resolução da icterícia obstrutiva.

A drenagem externa percutânea (DEPC) foi desenvolvida a partir dos bons resultados
da colangiografia percutânea transepática (CPTE), e proposta inicialmente com o objetivo de ocluir o trajeto da punção no parênquima hepático, minimizando suas complicações.

Nakayama et al.(30) admitem que, em casos de OMHH, a DEPC pode ser indicada nas seguintes situações: distúrbios da coagulação e da função renal, alterações hematológicas, prurido de grande intensidade, e, sobretudo, como método de descompressão biliar pré-operatória, no sentido de permitir a correção de distúrbios metabólicos e hemáticos, e reduzir a morbimortalidade pós-operatória. Estes autores, em estudo retrospectivo, observaram uma redução da mortalidade operatória de 28,3% nos pacientes submetidos apenas ao tratamento cirúrgico, para 8,2% nos casos precedidos de DEPC. Entretanto, seus resultados não foram confirmados por estudos controlados, que falharam em demonstrar redução da morbimortalidade em pacientes submetidos a DEPC previamente à operação(31, 32).

Apesar da facilidade técnica de execução, a DEPC apresenta inúmeras desvantagens(5), perda de líquidos, eletrólitos e sais biliares, com subseqüente desnutrição; necessidade de trocas repetidas do catéter por obstrução; e possibilidade de desenvolvimento de fístulas, colangite e sepse por infecção biliar. Bismuth et al.(6) afirmam ainda que o emprego de métodos paliativos temporários, quer percutâneos ou endoscópicos, reduz as possibilidades de sucesso da subseqüente ressecção, e aumenta significativamente os índices de complicações intra-operatórias e de infecção biliar. Além disso, a DEPC pré-operatória diminui o calibre dos ductos biliares, dificultando a realização das ACEI nos casos de tumores irressecáveis do hilo hepático(33).

Considerando as inúmeras complicações e os resultados controversos da DEPC como método temporário ou definitivo de descompressão biliar(7, 30), o desenvolvimento do método de drenagem interna percutânea (DIPC) por meio de endopróteses representou uma conseqüência lógica. O método não apresenta os inconvenientes da permanência de um tubo externo, seguramente uma vantagem sobre a DEPC, porém permanecem os riscos de fístulas, coleperitônio e hemorragia, relacionados à punção do parênquima hepático(34). De qualquer forma, a DIPC não apresentou resultados convincentes, com índices de complicações que oscilam entre 12,2% e 22% e de mortalidade entre 17% e 38%(8, 34).

A drenagem biliar interna realizada por meio de próteses posicionadas por via endoscópica (DBIE) foi proposta inicialmente por Laurence e Cotton(35), apoiados nos bons resultados da colangiografia endoscópica retrógrada como método de confirmação radiológica e citológica da OMHH, e da papilotomia endoscópica como método de drenagem biliar em portadores de neoplasias obstrutivas da papila de Vater. Além disso, a DBIE dispensa a punção hepática transcutânea, eliminando completamente as complicações dos procedimentos de drenagem percutânea externa ou interna relacionadas ao trajeto da punção no parênquima hepático(34). Entretanto, sua aplicação nas lesões altas da via biliar é limitada, e os índices de colangite e mortalidade hospitalar são elevados(5).

Cotton(7), sem correlacionar claramente a localização do tumor com a falha da DBIE, observou 21,7% de insucessos em 23 casos de OMHH. Dentre os pacientes em que a endoprótese foi posicionada adequadamente, 33,3% desenvolveram colangite e faleceram em conseqüência de sepse. Outros autores observaram que o emprego da DBIE é mais favorável para os tumores da papila de Vater e do colédoco distal, em comparação aos tumores localizados no terço médio da via biliar principal e na confluência dos ductos hepáticos. Os índices de mortalidade até 30 dias após a DBIE, considerando as quatro localizações, foram 0%, 12%, 22% e 24%, respectivamente. Os de colangite foram 0%, 8%, 29% e 42%, respectivamente(36). Esses dados demonstram claramente que os melhores resultados da DBIE foram obtidos nos casos de tumores do colédoco distal e da papila de Vater, justamente os que apresentam melhor prognóstico com o tratamento cirúrgico, pelas condições favoráveis que oferecem para a ressecção radical.

Na América Latina, Praderi et al.(12) introduziram a técnica da intubação cirúrgica transtumoral (ICTT), para o tratamento paliativo da OMHH. O método foi popularizado por Terblanche e Low(37) a partir de 1973, quando relataram 15 casos de OMHH tratados prospectivamente por ICTT com "tubos em U", e identificaram um índice de 66,6% de sobrevida superior a um ano.

O principal argumento dos que defendem a ICTT sem ressecção tumoral é a constatação do crescimento habitualmente lento dos colangiocarcinomas(1, 2), o que permite a realização de cirurgias tecnicamente menos complexas, complementadas por radioterapia(37, 38). Outra vantagem da ICTT seria a possibilidade de avaliação cirúrgica da ressecabilidade, além de permitir a colocação de tubos de maior diâmetro, que apresentam índices de obstrução menores do que as próteses radiológicas ou endoscópicas.

Os "tubos em U" podem ser trocados com relativa facilidade, quando os pacientes desenvolvem colangite, porém apresentam alguns inconvenientes(5): a permanência de um tubo externo, a dependência médico-hospitalar para monitorizar a patência ou para a troca do tubo, e a possibilidade de extravasamento biliar no orifício de emergência hepática, nos casos de grandes fígados colestáticos, que, por diminuírem a estase após a descompressão, poderiam ocasionar o deslocamento do tubo e a permanência de algum orifício aberto em peritônio livre. Em relação a este último aspecto, é interessante ressaltar a contribuição técnica de Pereira-Lima et al.(39) que acondicionaram, no trajeto extra-hepático entre a superfície hepática e a pele, dreno de Penrose envolvendo o tubo, no intuito de gerar maior reação tecidual e permitir a formação do eventual trajeto fistuloso, evitando o extravasamento biliar na cavidade peritoneal.

De qualquer forma, a experiência de Bismuth et al.(6) demonstrou que em termos de sobrevida, duração do bem-estar e Índice de Conforto, os resultados obtidos com as técnicas de drenagem e com a ICTT são marcadamente inferiores aos obtidos com as ACEI.

A partir da publicação de Longmire e Sandford(7) e dos estudos da segmentação hepática realizados por Couinaud(40), várias modalidades de ACEI foram descritas na literatura(11, 18-20).

Do ponto de vista técnico, alguns aspectos merecem consideração. A necessidade de sustentação das anastomoses colangioentéricas por tubos transepáticos, no intuito de reduzir a ocorrência de colangite e estenose pós-operatórias, tem sido defendida por alguns autores(10, 12, 13, 39).

Este procedimento foi utilizado apenas em um paciente desta série, não permitindo correlação nítida entre a não utilização de tubos transanastomósticos e a incidência de complicações pós-operatórias. O índice de colangite foi de 11,8%, semelhante aos referidos na literatura para as ACEI (7,4% a 23%), e inferior aos relatados para os métodos de intubação e drenagem, que variam de 14% a 35,3%(5, 6). Assim, pode-se afirmar que o emprego de tubos transepáticos é desnecessário em anastomoses colangioentéricas de bom diâmetro (1,5 cm ou mais) realizadas em ductos hepáticos livres de comprometimento neoplásico ou inflamatório particularmente, em pacientes cuja perspectiva de sobrevida é curta, o que é aplicável a todos os casos desta série.

Um aspecto controverso é a indicação de derivação bilateral como procedimento inicial, em casos onde o tumor causa a separação dos lobos hepáticos. Longmire et al.(24) afirmaram que a ACEI só é efetiva, quando existe comunicação entre os dois lobos. No entanto, o crescimento adicional do tumor na confluência dos ductos hepáticos pode condicionar a separação dos lobos após a realização da ACEI. Nesta circunstância, os segmentos hepáticos que se encontravam em comunicação com a luz entérica e posteriormente foram obstruídos oferecem condições para o desenvolvimento de infecção(10). Porém, de acordo com Bismuth e Corlette(41), a infecção do lobo não drenado é rara, e, quando apenas a confluência principal é obstruída, a derivação unilateral à esquerda representa a melhor opção, com resultados plenamente satisfatórios no que se refere à resolução da icterícia.

Outro ponto controverso seria a quantidade de parênquima hepático a ser drenado, o que, em determinadas situações, justificaria a derivação bilateral. Entretanto, já foi demonstrado que a drenagem de 30% a 40% de parênquima hepático funcionantes é suficiente para redução da bilirrubinemia(6, 41).

Os resultados deste estudo confirmam esta afirmação: em nenhuma oportunidade, foi realizada ACEI bilateral, e houve regressão importante da icterícia em 88,2% dos casos.

A maior dificuldade, na literatura, para avaliar a eficácia dos métodos de tratamento paliativo utilizados na OMHH, foi a inexistência de um parâmetro que tornasse uniforme a linguagem dos seus resultados. A partir da década de 80, pelo menos, dois índices de qualidade de vida foram propostos com a finalidade de permitir esta avaliação: o de Evander et al.(42), e o Índice de Conforto proposto por Bismuth et al., em 1988. O primeiro avalia o número de pontos assinalados pelo paciente, pelo menos durante 75% do tempo de vida restante, de acordo com os seguintes aspectos: precária condição geral, acamado todo o tempo (1 ponto); má condição geral, hospitalizações freqüentes (2 pontos); condição geral satisfatória, hospitalizações ocasionais, incapaz para o trabalho (3 pontos); boa condição geral, capaz de trabalhar ocasionalmente (4 pontos).

No presente estudo, foi utilizado o Índice de Conforto(6), por incluir, na avaliação da qualidade de vida, o desaparecimento da icterícia e do prurido (duração do bem-estar), a nosso ver, parâmetros estritamente relacionados à efetividade do método paliativo empregado.

Assim, de acordo com os resultados obtidos e considerados os parâmetros empregados, pode-se concluir que: (1) a ACEI no ducto do segmento III, por abordagem tangencial ao ligamento redondo, é tecnicamente exeqüível, quando os exames por imagem demonstram dilatação das vias biliares intra-hepáticas; (2) a técnica, mesmo executada em apenas um lobo hepático, representa um método eficiente para resolução da colestase, o que foi comprovado pela regressão da icterícia em 88,2% dos casos, e pela redução estatisticamente significativa dos níveis séricos das bilirrubinas no pós-operatório; (3) o Índice de Conforto de 81,9% credencia o método como adequado no tratamento paliativo da OMHH.

 

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Revista Brasileira de Cancerologia - Volume 43 n°1 Jan/Fev/Mar 1997