Um dos desafios ao administrador público, no
que se refere ao binômio Cidadão-Estado, inclusive nos
campos da assistência médica, farmacêutica e social,
diz respeito às diferenças, conceituais e práticas,
existentes entre os modelos da assistência individual e coletiva.
A Bioética tem oferecido subsídios teóricos e práticos
para dirimir conflitos de interesses e valores que mais e mais se apresentam
na administração da saúde pública, entendida
aqui no sentido de saúde coletiva, da responsabilidade do poder
público; e não apenas aquela prestada por órgãos
próprios do governo - concepção esta que permeia
a concepção de muitos brasileiros.
Por isso, torna-se imprescindível relembrar o que representa
o Sistema de Saúde - SUS, no contexto do sistema de saúde
brasileiro, visto que seus princípios fundamentais da Universalidade
de cobertura, Igualdade de acesso e Integralidade da assistência
constituem princípios de alto teor bioético que permitem
estabelecer as bases de uma gestão moralmente legítima
e socialmente aceitável.
Esses três princípios fundamentais encontram-se, não
em obrigatória correspondência, com as bases filosóficas
dos dilemas éticos da saúde pública, em qualquer
lugar do mundo, quais sejam o de racionalizar os recursos, sempre finitos;
o de influenciar as pessoas a mudarem atitudes nefastas à saúde;
e o de limitar a liberdade individual para se ter a diminuição
de doenças transmissíveis.
Por sua vez, esses dilemas buscam ser resolvidos por diversas correntes
filosóficas, tanto as que enfocam o indivíduo, - a exemplo
do Utilitarismo (que defende posições basicamente fundadas
na otimização das conseqüências ou resultados
para todos os envolvidos numa disputa) e do Liberalismo (que prioriza
os direitos fundamentais da pessoa e a garantia de acesso individual
ao mesmo tipo de oportunidades), como a que visa à coletividade
- a exemplo do Comunitarismo (que prioriza as "comunidades"
de interesses e valores dos vários agentes morais e tenta articulá-las
pelo mútuo reconhecimento). As diferentes posições
e visões concorrem para a necessidade de outras discussões,
entre as quais destacam-se aquelas sobre se o direito à saúde
significa somente o direito à assistência aos doentes;
sobre o peso do financiamento dos diversos setores e áreas envolvidas
com a promoção da saúde e a prevenção
e o controle de doenças; e sobre as duas práticas assistenciais
existentes, uma baseada na Ética Médica (da relação
médico-paciente) e a outra, ainda pouco conhecida e absorvida
pelos profissionais da saúde, baseada na Bioética da Saúde
Pública (das responsabilidades institucional e governamental
para com o bem-estar das populações humanas em seus respectivos
contextos bio-sociais).
As discussões mostram, em última análise, a necessidade
de o Governo oferecer o mínimo de quantidade e qualidade de vida
para todos e prover a assistência à saúde para garantir
esse mínimo.
Isso porque o Direito é inseparável da Moral, da mesma
forma que da Economia e da Sociologia. Com efeito, a aspiração
dos cidadãos das sociedades complexas e multiculturais contemporâneas
por vários tipos de bens razoáveis e legítimos,
inclusive aqueles relacionados à sua saúde (considerada
por muitos como condição necessária para a obtenção
de outros bens e inscrita na própria sabedoria popular quando
afirma que "o importante é ter boa saúde"),
faz com que tais sociedades possuam várias esferas legítimas
de justiça, cada uma definida pela proteção de
um bem considerado fundamental: saúde, segurança, educação,
trabalho, etc. No entanto, devido à própria dinâmica
competitiva desse tipo de sociedade, existe nelas também a tendência
a criar esferas de monopólio e domínio dentro do tecido
social, sendo um dever do Estado democrático evitar o predomínio
de uma única esfera sobre as demais.
Um ponto já estabelecido da ética na área da saúde,
e certamente por conta da urgência demandada pela pesquisa envolvendo
seres humanos, é o da autonomia do indivíduo, devida e
esclarecidamente informado, para escolher entre as opções
diagnósticas ou terapêuticas que lhe são apresentadas.
Porém, a autonomia é uma competência para agir em
total independência pelo indivíduo, que, para se efetivar,
precisa ter o poder efetivo de agir (isto é, de exercitar direitos)
reconhecido por uma capacidade jurídica (isto é, de gozo
de direitos). Quando exercida em um contexto social específico,
a autonomia faz com que se choquem o direito individual e o direito
coletivo, o que em muitos casos pode traduzir-se também como
choque entre as práticas médicas individual e institucional.
Voltando à importância do contexto em que se dão
essas práticas: a individual, atualmente praticada em consultórios,
clínicas ou hospitais sob os auspícios de empresas privadas
ou corporativas de assistência médico-hospitalar, geralmente
mostra-se compartimentada, pulverizada e de cobertura parcial de procedimentos;
e a verdadeiramente institucional, que prima, no estabelecimento de
seus processos e condutas, pela integralidade assistencial dada pela
integração de serviços oferecidos e prestados.
Quando de natureza pública (seja direta ou, se entidade privada
credenciada para a prestação de serviço público,
indireta), estabelece-se também o pacto moral da igualdade de
acesso. A concomitância dessas práticas, seja por parcialidade
de cobertura assistencial privada ou corporativa, seja por difícil
acesso às unidades de saúde do sistema público,
próprias ou privadas, pode colocar um mesmo indivíduo
na situação do conflito que se dá entre essas duas
práticas. Ele, então, pela concepção individualista
e individualizada da sua necessidade, passa a querer o direito da prática
individual no âmbito institucional - o que o faz apelar para o
reconhecimento jurídico desse direito.
Esse reconhecimento, quando juridicamente determinado, cria para o administrador
público o dilema de acatá-lo - contrapondo-se portanto
a tudo o que rezam os princípios fundamentais do SUS e as normas
e procedimentos que o estruturam e operacionalizam, inclusive as prerrogativas
e responsabilidades dos seus gestores, ou de não acatá-lo
- situando-se portanto fora da lei, com todo o ônus que isso comportaria.
Por conta dessas contradições, o que se tem observado
é uma cobertura indireta do setor privado não ligado ao
SUS por recursos públicos, mormente nas áreas da alta
complexidade e principalmente no que se refere à dispensação
de medicamentos de alto custo ou de uso contínuo. Com mais uma
grave distorção que esse status quo causa: a quebra da
eqüidade na alocação de recursos e no acesso dos
cidadãos aos serviços financiados por recursos públicos.
No contexto estrutural, operacional e político, os conflitos
bioéticos que temos vivido no Brasil dizem respeito às
práticas assistenciais (prescrição médica
versus ciência médica) que se dão a partir das interpretações
dadas à Ciência Médica (ciência médica
versus pesquisa médica) e à Pesquisa Médica, e
à atual mescla entre esta última com a Assistência
Médica.
No que tange à pesquisa, vem sendo publicamente proposto que
uma Política de Ciência, Tecnologia e Inovação
em Saúde deva ter como pressupostos essenciais a busca da eqüidade
e a observância de rigorosos princípios bioéticos
na pesquisa e na experimentação em geral. Também,
que essa Política se estruture principalmente no compromisso
do ganho social em todas suas vertentes - saúde, indústria,
comércio e cultura científica -, na extensão do
conhecimento e na abrangência de todos os que se envolvem com
a pesquisa em saúde.
A preocupação é pertinente porque, em todo o mundo,
graves problemas vêm-se instalando e demandando dos governos novos
mecanismos de avaliação para a incorporação
tecnológica para a assistência médico-hospitalar
de alta complexidade e de alto custo em geral.
Como a Bioética da assistência oncológica também
diz respeito à alocação de recursos, deve-se sempre
ter em mente a seguinte seqüência lógica na avaliação
econômica da assistência: (a) os recursos serão crescentemente
finitos; (b) os avanços em ciência e tecnologia aumentam
as possibilidades da assistência oncológica; (c) o contraste
entre (a) e (b) demanda o estabelecimento de prioridades; (d) esse estabelecimento
deve ser feito com atribuição de responsabilidades e com
critérios explícitos; (e) a avaliação econômica
completa deve ser a base para o necessário acordo sobre o estabelecimento
de prioridades razoáveis e compartilháveis, não
podendo-se esquecer que o câncer é uma doença que,
por si só, impõe limitações e exigências,
as quais, por sua vez, limitam a ação preventiva, diagnóstica
ou terapêutica no contexto dos recursos efetivamente disponíveis.
Por isso, temos de conscientizar-nos de que a superação
de conflitos éticos é dinâmico e envolve uma ampla
interação de necessidades, obrigações e
interesses dos vários envolvidos: o Governo, por ser o agente
protetor, regulador, financiador e comprador maior; a Indústria
e os Fornecedores, que exercem grande pressão inflacionária,
para a incorporação dos seus produtos ou bens; as Instituições
e os Profissionais da Saúde, que pressionam pela atualização
da sua capacidade instalada, variedade de oferta de serviços
e atualização técnico-científica; e os Doentes,
por exigirem, nem sempre com a informação adequada e o
necessário poder crítico ou de discernimento, o que se
lhes apresenta como solução para o seu mal-estar.
Por conta disso é que os financiadores e administradores, que
sempre dispõem de recursos finitos, são pressionados para
incorporar novos e caros medicamentos e equipamentos. A colaboração
entre as instituições de saúde e as autoridades
judiciais e sanitárias ajuda a avaliar o desenvolvimento de novas
tecnologias e estabelecer a validade e prioridades para a sua incorporação.
Os obstáculos ao entendimento incluem os diferentes valores dados
aos métodos e resultados de pesquisas, falta de diretrizes nacionais
e um baixo investimento extra-governamental em serviços oncológicos.
Temos de decidir: queremos prevenir e detectar doenças e incluir
um maior número de indivíduos, diagnosticando-os e tratando-os
adequadamente, com a maior relação benefício/custo
estabelecida, ou queremos, com os mesmos recursos, continuar tratando,
por vezes futilmente, um número bem menor de indivíduos?
Esta questão não só implica uma decisão
à luz da Bioética, mas, também, uma oportunidade
de se aprimorar a relação entre meios e fins que caracteriza
o crescimento técnico-científico capaz de desenvolver
soluções para os nossos próprios problemas. Pois
continuar aplicando e consumindo procedimentos ofertados, apenas esperando
a confirmação de erros e acertos, por incorporação
passiva dessa oferta, em nada nos fará autores de nossa própria
história médica e de saúde pública.
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