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PREFÁCIO

Nesta sexta edição, a Classificação TNM da maioria das localizações primárias dos tumores permaneceu inalterada, em relação à quinta edição1, ou sofreu somente mínimas alterações, seguindo o preceito básico de manter-se a estabilidade da classificação ao longo do tempo.As modificações e adições refletem tanto os novos dados sobre o prognóstico como os novos métodos para avaliá-lo2. Algumas das modificações apareceram como propostas no Suplemento da Classificação TNM de 20013. Evidências posteriores justificaram a sua incorporação na classificação.

As maiores modificações foram em carcinomas do fígado, trato biliar e pâncreas, mesotelioma pleural, tumores ósseos, melanoma maligno da pele, tumores oftálmicos e classificação dos linfonodos regionais no carcinoma da mama. São incluídos os tumores da cavidade nasal. Existem algumas alterações na classificação dos tumores da cabeça e pescoço. Os fatores de risco para tumores trofoblásticos gestacionais foram modificados de acordo com as recomendações da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia). Aparecem novas subcategorias nas classificações dos tumores gástricos e da próstata e no grupo de estadiamento do carcinoma colo-retal. Também são incluídos esquemas para o registro da avaliação de linfonodos sentinelas e células tumorais isoladas nos linfonodos regionais e em localizações à distância. A definição do símbolo y para casos classificados durante ou após o tratamento inicial multimodal, foi melhor esclarecido.

Como ocorreu com a quinta edição do TNM, toda a classificação da UICC - critérios, notações e agrupamento por estádios - é idêntica àquela publicada pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC)4. Isto é o resultado da nossa intenção de se ter somente uma padronização e reflete os esforços cooperativos feitos pelos comitês nacionais da classificação TNM para se alcançar uniformidade neste campo.

Para evitar ambigüidades, nós recomendamos que os usuários citem, na sua lista de referências, o ano da publicação da classificação TNM que estão utilizando.

Encontra-se à disposição, em inglês, no site da União Internacional contra o Câncer, uma página com as perguntas e respostas (TNM FAQ´s) mais freqüentes, bem como um formulário eletrônico (TNM Helpdesk) para enviar questões ou comentários sobre esta edição da Classificação TNM.

O Projeto Fatores Prognósticos para a Classificação TNM da UICC foi instituído como novo processo para avaliar propostas no sentido de melhorar a Classificação TNM. Esses objetivos de procedimento com uma abordagem sistemática e contínua são compostos de dois braços: (1) procedimentos endereçados pelos investigadores com propostas formais; (2) pesquisa periódica na literatura de artigos relacionados à melhoria do TNM. As propostas e resultados da pesquisa da literatura vão ser avaliados por membros experientes da UICC assim como por membros do comitê de Fatores Prognósticos do TNM. O American Joint Committee on Cancer (AJCC) e outros comitês nacionais do TNM vão participar desse processo. Mais detalhes e um ckecklist que vai facilitar a formulação de propostas podem ser obtidos de education@uicc.org.

      International Union Against Cancer (UICC)
      3, rue du Conseil-Général
      Ch-1205 Geneva, Switzerland
      Fax 41 22 8091810

1 International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of Malignant Tumours.
2 International Union Against Cancer (UICC): Prognostic Factors in Cancer. 2nd ed
Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, et al., eds. New York: Wiley; 2001.
3 International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A commentary on uniform use. 2nd ed Wittekind Ch, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. New York; 2001
4 Greene FL, Page D, Morrow M, Balch C, Haller D, Fritz A, Fleming I, eds. AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. New York: Springer; 2002

PREFÁCIO DA TRADUÇÃO PARA O PORTUGUÊS

Para manter o significado mais próximo e fiel ao original e, ao mesmo tempo, utilizar a terminologia corrente no Brasil, fizemos pequenas adaptações relacionadas à nomenclatura das topografias. Foi utilizada como referência a última edição em português da Classificação Internacional de Doenças para Oncologia - CID-O/2-, uma vez que os códigos utilizados não sofreram alteração na 3ª edição. Desta forma, há pequenas alterações em relação à edição anterior do TNM em português.

Outra adaptação está relacionada à utilização de siglas e abreviaturas em português quando há diferença entre português e inglês, mantendo entre colchetes a sigla em inglês referente às localizações de metástases à distância (p.ex.: Cerebral CER [BRA] (C71)) e nas abreviaturas. Esta apresentação das siglas tem o objetivo de facilitar a identificação quando forem usados dados para comparações com publicações internacionais. No entanto, a sigla em inglês foi preservada quando for de uso corrente (PSA) ou tiver significado com o termo em português. Alguns termos foram mantidos no inglês, tendo em vista que este é o modo como são utilizados no Brasil. Nesses casos, contudo, sua tradução consta como nota do tradutor (NT).

Esta publicação é uma iniciativa do Instituto Nacional de Câncer (INCA), órgão do Ministério da Saúde responsável por desenvolver e coordenar ações integradas para a prevenção e controle do câncer no Brasil. A disponibilização de informações técnico-científicas e, particularmente, a edição do presente volume pretende contribuir para o treinamento e aperfeiçoamento de recursos humanos e, conseqüentemente, para a assistência integral de qualidade em consonância com as diretrizes internacionais de controle do câncer.

AGRADECIMENTOS

Os Editores agradecem a grande ajuda recebida dos membros do Comitê do Projeto Fatores Prognósticos para a Classificação TNM e os comitês nacionais e as organizações internacionais listados. O Professor Paul Hermanek continua a fornecer encorajamento e críticas valiosos.

A sexta edição da Classificação TNM é o resultado de numerosos encontros dos consultores editoriais, organizados e apoiados pelas secretarias da UICC e AJCC.

Esta publicação só se fez possível pela subvenção HR3/CCH013713 e HR3/CCH417470 do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (EUA). Seu conteúdo é da responsabilidade exclusiva dos autores e não representa, necessariamente, a opinião oficial do CDC.

ABREVIATURAS

a autópsia, p. 15
c clínico, p. 7
C fator de certeza, p. 16
G graduação histopatológica, p. 14
CID-O [ICD-O] Classificação Internacional de Doenças para Oncologia, 3a edição 2000
CTI [ITC] células tumorais isoladas, p.12 - 13
L invasão linfática, p. 16
m tumores múltiplos, p. 8 e 15
M metástase à distância
N metástase em linfonodo regional
p histopatológico, p. 7
r tumor recidivado, p. 15
R tumor residual após o tratamento, p. 17
sn linfonodo sentinela, p. 12
T extensão do tumor primário
V invasão venosa, p. 16
y classificação após tratamento inicial multimodal, p. 15

COMITÊS NACIONAIS E ORGANIZAÇÕES INTERNACIONAIS

AJCC The American Joint Committee on Cancer
BIJC The British Isles Joint TNM Classification Committee
CCCS Canadian Committee on Cancer Staging
DSK-TNM Deutshsprachiges TNM-Komitee
EORTC The European Organization for Research on Treatment of Cancer
FIGO Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique
FTNM The French TNM Group
IPSP The Italian Prognostic System Project
JJC The Japanese Joint Committee

MEMBROS DOS COMITÊS DA UICC ASSOCIADOS AO SISTEMA TNM

Em 1950, a UICC nomeou o Comitê para Nomenclatura dos Tumores e Estatística. Em 1954, esse Comitê tornou-se conhecido como Comitê para Classificação em Estádios Clínicos e Estatística Aplicada, e, desde 1966, foi denominado Comitê para Classificação TNM. Uma vez que novos fatores prognóstico foram agregados à classificação, o Comitê foi renomeado, em 1994, como Comitê do Projeto Fatores Prognósticos para a Classificação TNM. Trabalharam nesses Comitês os seguintes membros:
Anderson, W.A.D. EUA
Baclesse, F. França
Badellino, F. Itália
Barajas-Vallejo, E. México
Benedet, J.L. Canadá
Blinov, N. URSS
Bucalossi, P. Itália
Burn, I. Reino Unido
Bush, R. S. Canadá
Carr. D. T. EUA
Copeland, M.M. EUA
Costachel, O. Romênia
Delafresnaye, J. França
Denis, L. Bélgica
Denoix, P. França
Fisher, A. W. Alemanha
Fleming, I.D. EUA
Gentil, F. Brasil
Ginsberg, R. Canadá
Gospodarowicz, M. Canadá
Greene, F.L. EUA
Hamperl, H. Alemanha
Harmer, M.H. Reino Unido
Hayat, M. França
Henson, D.E. EUA
Hermanek, P. Alemanha
Hultberg, S. Suécia
Hutter, R.V.P. EUA
Ichikawa, H. Japão
Imai, T. Japão
Ishikawa, S. Japão
Junqueira, A.C.C. Brasil
Kasdorf, H. Uruguai
Kottmeier, H.L. Suécia
Koszarowski, T. Polônia
Levene, A. Reino Unido
Lima-Basto, E. Portugal
Logan, W.P.D. Reino Unido
Mackillop, W. Canadá
McWhirter, R. Reino Unido
Morgan, M. Reino Unido
Naruke, T. Japão
O'Sullivan, B. Canadá
Perazzo, D.L. Argentina
Perez-Modrego, S. Espanha
Perry, I.H. EUA
Rakov, A. I. URSS
Roxo-Nobre, M.O. Brasil
Sellers, A. H. Canadá
Sobin, L.H. EUA
Spiessl, B. Suíça
Suemasu, K. Japão
Van Der Werf.-Messing, B. Holanda
Wagner, R.I. URSS
Watson, T.A. Canadá
Wittekind, Ch. Alemanha

INTRODUÇÃO
A História do Sistema TNM

O Sistema TNM para a classificação dos tumores malignos foi desenvolvido por Pierre Denoix (França), entre os anos de 1943 e 1952.1

Em 1950, a UICC nomeou um Comitê de Nomenclatura e Estatística de Tumores e adotou, como base para seu trabalho na classificação do estádio clínico, as definições gerais de extensão local dos tumores malignos sugeridas pelo Sub-Comitê de Registros de Casos de Câncer e Apresentação Estatística, da Organização Mundial da Saúde (OMS).2

Em 1953, o Comitê da UICC realizou um encontro conjunto com a Comissão Internacional de Estadiamento e de Apresentação de Resultados do Tratamento do Câncer, indicada pelo Congresso Internacional de Radiologia. Foi conseguido um acordo no que diz respeito à técnica geral de classificação pela extensão anatômica da doença, usando o Sistema TNM.

Em 1954, a Comissão de Pesquisa da UICC criou um Comitê Especial, o Comitê de Estadiamento Clínico e Estatística Aplicada, para 'prosseguir os estudos nesse campo e estender a técnica geral de classificação do câncer para todas as localizações anatômicas'.

Em 1958, o Comitê publicou suas primeiras recomendações para a classificação em estádios clínicos dos cânceres da mama e laringe e para a apresentação dos resultados.3

Uma segunda publicação, em 1959, apresentou propostas revisadas para o câncer de mama, para o uso clínico e avaliação em um período de 5 anos (1960-1964).4

Entre 1960 e 1967, o Comitê publicou nove brochuras descrevendo propostas de classificação para vinte e três localizações primárias. Foi recomendado que as propostas de classificação para cada localização anatômica fossem submetidas a ensaios clínicos prospectivos ou retrospectivos por um período de 5 anos.

Em 1968, essas brochuras foram reunidas em um livrete, o Livre de Poche5 (livro de bolso), e, um ano mais tarde, um livrete complementar foi publicado, pormenorizando recomendações para o estabelecimento de áreas de estudo, para a apresentação de resultados finais e para a determinação e expressão de taxas de sobrevida.6 O Livre de Poche foi, em seguida, traduzido para onze idiomas.

Em 1974 e 1978, foram publicadas a segunda e a terceira edições7, 8 contendo classificações de novas localizações anatômicas e aperfeiçoamentos das classificações anteriormente publicadas. A terceira edição foi aumentada e revisada em 1982.

Ela continha novas classificações para alguns tumores da infância. Isso foi realizado em colaboração com La Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica - SIOP). Em 1985, uma classificação dos tumores oculares foi publicada separadamente.

Com o passar dos anos, alguns usuários introduziram variações nas regras de classificação de certas localizações anatômicas. A fim de corrigir tal desenvolvimento, a antítese da padronização, os comitês nacionais do TNM, em 1982, concordaram em formular um único TNM. Vários encontros foram realizados para unificar e atualizar as classificações existentes, bem como desenvolver outras. O resultado foi a quarta edição do TNM.9

Em 1993, o Projeto publicou o Suplemento da Classificação TNM.10 O propósito deste trabalho foi promover o uso uniforme desta classificação através de explanações detalhadas das regras do sistema TNM com exemplos práticos. Ele também incluiu propostas de novas classificações e expansões opcionais de categorias selecionadas. Uma segunda edição urgiu em 2001.11

Em 1995, o Projeto publicou Fatores Prognósticos do Câncer,12 uma compilação e discussão sobre os fatores prognósticos do câncer, anatômicos e não anatômicos, para cada localização anatômica. Uma segunda edição surgiu em 2001.13

A presente edição (6ª) contém as regras de classificação e estadiamento que correspondem exatamente àquelas que aparecem na sexta edição do Manual para Estadiamento do Câncer, da AJCC (2002)14, e tem a aprovação de todos os comitês nacionais do TNM (ver lista), junto com os nomes dos membros dos comitês da UICC associados ao Sistema TNM.

A UICC reconhece que, para a estabilidade da Classificação TNM, há a necessidade de que sejam acumulados dados de uma maneira ordenada por um período razoável de tempo. Da mesma forma, é intenção que as classificações publicadas neste livrete devam permanecer inalteradas até que grandes avanços no diagnóstico ou tratamento, relevantes para uma determinada localização anatômica, requeiram uma reconsideração da atual classificação.

Para desenvolver e sustentar um sistema de classificação aceitável para todos os usuários há a necessidade de uma ligação próxima de todos os comitês nacionais e internacionais. Somente dessa forma todos os oncologistas estarão aptos a usar uma 'linguagem comum' na comparação de seu material clínico e na avaliação dos resultados do tratamento. O objetivo contínuo da UICC é alcançar o consenso numa classificação da extensão anatômica da doença.

1 Denoix, P.F.: Bull. Inst. Nat. Hyg (Paris) 1944;1:69. 1944;2:82. 1950;5:81. 1952; 7:743.
2 World Health Organization Technical Report Series, nº 53, July 1952, pp. 47-48.
3 International Union Against Cancer (UICC), Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics: Clinical stage classification and presentation of results, malignant tumours of the breast and larynx. Paris, 1958.
4 International Union Against Cancer (UICC), Committee on Stage Classification and Applied Statistics: Clinical stage classification and presentation of results, malignant tumours of the breast. Paris, 1959.
5 International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. Geneva, 1968.
6 International Union Against Cancer (UICC): TNM General Rules. Geneva, 1969.
7 International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 2nd ed. Geneva, 1974.
8 International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 3rd ed M.H. Harmer (editor). Geneva, 1978, ampliada e revisada em 1982.
9 International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 4th ed. P. Hermanek, L.H. Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Toronto Tokyo, 1992.
10 International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement 1993. A commentary on uniform use. P. Hermanek, D.E. Henson, R.V.P. Hutter, L.H. Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1993.
11 International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A commentary on uniform use. 2nd ed. Wittekind Ch, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. New York; 2001.
12 International Union Against Cancer (UICC): Prognostic factors in cancer. P. Hermanek, M.K. Gospodarowicz, D.E. Henson, R.V.P. Hutter L.H., Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1995.
13 International Union Against Cancer (UICC): Prognostic factors in cancer. 2nd ed Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, O´Sullivan B, Sobin LH, Wittekind Ch, eds. New York: Wiley; 2001.
14 Greene FL, Page D, Morrow M, Balch C, Haller D, Fritz A, Fleming I, eds. AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. New York: Springer; 2002.

Os Princípios do Sistema TNM

TNM - Classification of Malignant Tumours é o sistema mais usado para a classificação de tumores malignos e a descrição de sua extensão anatômica, desenvolvido e publicado pela União Internacional contra o Câncer - UICC. A quinta e última edição foi traduzida pelo INCA e está disponível pela primeira vez para consulta online.

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem. Esses grupos eram freqüentemente referidos como casos iniciais e casos avançados, inferindo alguma progressão regular com o passar do tempo. Na verdade, o estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas, também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

O estadiamento do câncer é consagrado por tradição, e para o propósito de análise de grupos de pacientes é freqüentemente necessário usar tal método. A UICC acredita que é importante alcançar a concordância no registro da informação precisa da extensão da doença para cada localização anatômica, porque a descrição clínica precisa e a classificação histopatológica (quando possível) das neoplasias malignas podem interessar a um número de objetivos correlatos, a saber:

  1. Ajudar o médico no planejamento do tratamento
  2. Dar alguma indicação do prognóstico
  3. Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento
  4. Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento
  5. Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano

O principal propósito a ser conseguido pela concordância internacional na classificação dos casos de câncer pela extensão da doença é fornecer um método que permita comparações entre experiências clínicas sem ambigüidade.

Existem muitas bases ou eixos de classificação dos tumores, por exemplo: a localização anatômica e a extensão clínica e patológica da doença, a duração dos sinais ou sintomas, o gênero e idade do paciente, o tipo e grau histológico. Todas essas bases ou eixos representam variáveis que, sabidamente, têm uma influência na evolução da doença. O sistema TNM trabalha prioritariamente com a classificação por extensão anatômica da doença, determinada clínica e histopatologicamente (quando possível).

A primeira tarefa do clínico é fazer uma avaliação do prognóstico e decidir qual o tratamento mais efetivo a ser realizado. Este julgamento e esta decisão requerem, entre outras coisas, uma avaliação objetiva da extensão anatômica da doença. Isto feito, a tendência é divergir do estadiamento, quanto a uma descrição significativa, com ou sem alguma forma de sumarização.

Para conseguir os objetivos estabelecidos, um sistema de classificação necessita que:

  1. Os princípios básicos sejam aplicáveis a todas as localizações anatômicas, independentemente do tratamento.
  2. Possa ser complementado, mais tarde, por informações que se tornem disponíveis pela histopatologia e/ou cirurgia.

O Sistema TNM preenche estes requisitos.

Regras Gerais do Sistema TNM

O Sistema TNM para descrever a extensão anatômica da doença está baseado na avaliação de três componentes:

T - a extensão do tumor primário
N - a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais
M - a ausência ou presença de metástase à distância

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Assim temos:

T0, T1, T2, T3, T4 | N0, N1, N2, N3 | M0, M1

Na verdade, o sistema é uma 'anotação taquigráfica' criada para descrever a extensão clínica de um determinado tumor maligno.

As regras gerais aplicáveis a todos as localizações anatômicas são:

1) Todos os casos devem ser confirmados microscopicamente. Os casos que assim não forem comprovados devem ser relatados separadamente.

2) Duas classificações são descritas para cada localização anatômica, a saber:

a)) A classificação clínica (classificação clínica pré-tratamento), designada TNM (ou cTNM), tem por base as evidências conseguidas antes do tratamento. Tais evidências surgem do exame físico, diagnóstico por imagem, endoscopia, biópsia, exploração cirúrgica e outros exames relevantes;

b)) A classificação patológica (classificação histopatológica pós-cirúrgica), designada pTNM, tem por base as evidências conseguidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pela evidência adicional conseguida através da cirurgia e do exame histopatológico. A avaliação histopatológica do tumor primário (pT) exige a ressecção do tumor primário ou biópsia adequada para avaliar a maior categoria pT. A avaliação histopatológica dos linfonodos regionais (pN) exige a remoção representativa de nódulos para comprovar a ausência de metástase em linfonodos regionais (pN0) e suficiente para avaliar a maior categoria pN. A investigação histopatológica de metástase à distância (pM) exige o exame microscópico.

3) Após definir as categorias T, N e M ou pT, pN e pM, elas podem ser agrupadas em estádios. A classificação TNM e o grupamento por estádios, uma vez estabelecidos, devem permanecer inalterados no prontuário médico. O estádio clínico é essencial para selecionar e avaliar o tratamento, enquanto que o estádio histopatológico fornece dados mais precisos para avaliar o prognóstico e calcular os resultados finais.

4) Se houver dúvida no que concerne à correta categoria T, N ou M em que um determinado caso deva ser classificado, dever-se-á escolher a categoria inferior (menos avançada). Isso também será válido para o grupamento por estádios.

5)No caso de tumores múltiplos simultâneos em um órgão, o tumor com a maior categoria T deve ser classificado e a multiplicidade ou o número de tumores deve ser indicado entre parênteses, p. ex., T2(m) ou T2(5). Em cânceres bilaterais simultâneos de órgãos pares, cada tumor deve ser classificado independentemente. Em tumores de fígado, ovário e trompa de Falópio, a multiplicidade é um critério da classificação T.

6) As definições das categorias TNM e do grupamento por estádios podem ser adaptadas ou expandidas para fins clínicos ou de pesquisa, desde que as definições básicas recomendadas não sejam alteradas. Por exemplo, qualquer T, N ou M pode ser dividido em subgrupos.

As Regiões e Localizações Anatômicas

As localizações anatômicas nesta classificação estão listadas pelo código da Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O, 3ª edição, Organização Mundial da Saúde, Genebra, 200015).

15 Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S, eds. WHO International Classification of Diseases for Oncology ICD-O, 3rd ed. Geneva: WHO; 2000.

Cada localização anatômica é descrita sob os seguintes títulos:

• Regras para classificação, com os procedimentos para avaliar as categorias T, N e M
• Localizações e sub-localizações anatômicas, quando apropriado
• Regiões anatômicas e sub-regiões, quando apropriado
• Definição dos linfonodos regionais
• TNM - Classificação clínica
• pTNM - Classificação patológica
• Graduação histopatológica (G)
• Grupamento por estádios
• Resumo esquemático para a região ou localização anatômica

TNM - Classificação Clínica

As seguintes definições gerais são utilizadas:

T - Tumor Primário

TX O tumor primário não pode ser avaliado.
T0 Não há evidência de tumor primário.
Tis Carcinoma in situ
T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extensão local do tumor primário.

N - Linfonodos Regionais

NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais.
N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais
Nota: A extensão direta do tumor primário para o linfonodo é classificada como metástase linfonodal. Metástase em qualquer linfonodo que não seja regional é classificada como metástase à distância.

M - Metástase à Distância

MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada.
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância

A categoria M1 pode ser ainda especificada de acordo com as seguintes notações*:

Pulmonar PUL (C34) Medula óssea MO (C42.1)
Óssea OSS (C40,41) Pleural PLE (C38.4)
Hepática HEP (C22) Peritoneal PER (C48.1,2)
Cerebral CER (C71) Supra-renal ADR (C74)
Linfonodal LIN (C77) Pele CUT (C44)
Outras OTH  

N.T.: * Para guardar fidelidade com o código internacional do sistema TNM, manteve-se entre colchetes a abreviatura em Inglês, correspondente a cada localização anatômica de metástase, o que se repetirá doravante.

Subdivisões do TNM

As subdivisões de algumas categorias principais estão disponíveis para aqueles que necessitam de maior especificidade (p. ex.: Tla, 1b, ou N2a, 2b).

pTNM - Classificação Patológica

As seguintes definições gerais são utilizadas:

pT - Tumor Primário

pTX O tumor primário não pode ser avaliado histologicamente.
pT0 Não há evidência histológica de tumor primário.
pTis Carcinoma in situ
pT1, pT2, pT3, pT4 Aumento crescente do tamanho e/ou extensão local do tumor primário, comprovado histologicamente.

pN - Linfonodos Regionais

pNX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados histologicamente.
pN0 Não há, histologicamente, metástase em linfonodos regionais.
pN1, pN2, pN3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais, comprovado histologicamente.

Notas:
1. A extensão direta do tumor primário para os linfonodos é classificada como metástase linfonodal.
2. Um nódulo tumoral no tecido conjuntivo de uma área de drenagem linfática, sem evidência histológica de linfonodo residual, é classificado na categoria pN como uma metástase em linfonodo regional se o nódulo tem forma e contorno liso de um linfonodo. Um nódulo tumoral com contornos irregulares é classificado na categoria pT, isto é, extensão descontínua. Ele pode também ser classificado como invasão venosa (classificação V).
3. Quando o tamanho for um critério para classificação pN, medir-se-á a metástase e não todo o linfonodo.
4. Casos com micrometástases apenas, isto é, nenhuma metástase maior que 0,2 cm, podem ser identificados com a adição de (mi), p. ex., pN1 (mi) ou pN2 (mi).

Linfonodo sentinela
O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática do tumor primário. Se ele contém tumor metastático indica que outros linfonodos também podem conter tumor. Se ele contém metástase tumoral indica que outros linfonodos podem conter tumor. Se ele não contém tumor metastático, é improvável que os outros linfonodos contenham tumor. Ocasionalmente existe mais de um linfonodo sentinela. As designações que se seguem são aplicáveis quando se faz a avaliação do linfonodo sentinela:

pNX (sn) O linfonodo sentinela não pode ser avaliado
pN0 (sn) Ausência de metástase em linfonodo sentinela
pN1 (sn) Metástase em linfonodo sentinela

Células tumorais isoladas
Células tumorais isoladas - CTI [ITC] são células tumorais isoladas ou formando pequenos grupamentos celulares medindo menos de 0,2 mm em sua maior dimensão e que geralmente são detectados por imuno-histoquímica ou métodos moleculares, mas que poderiam ser identificadas com a coloração de rotina pela hematoxilina e eosina (HE). As CTI [ITC] tipicamente não mostram evidência de atividade metastática (p. ex., proliferação ou reação estromal) ou penetração em paredes de seios linfáticos ou vasculares. Os casos com CTI [ITC] em linfonodos ou em localizações à distância devem ser classificados como N0 ou M0, respectivamente. O mesmo se aplica para os casos com achados sugestivos de células tumorais ou seus componentes por técnicas não morfológicas tais como citometria de fluxo ou análise de DNA. Estes casos devem ser analisados separadamente16. Sua classificação é como se segue: 16 Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wittekind Ch. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999; 86:2688-2673.

pN0 Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, nenhum exame para identificação de célula tumoral isolada - CTI [ITC]
pN0(i-) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados morfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0(i+) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados morfológicos positivos para CTI [ITC]
pN0(mol-) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados não-morfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0(mol+) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados não morfológicos positivos para CTI [ITC]

Os casos com células tumorais isoladas - CTI [ITC] ou examinados para tal, em linfonodos sentinelas, podem ser classificadas como se segue:

pN0 (i-) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados morfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0 (i+) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados morfológicos positivos para CTI [ITC]
pN0 (mol-) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados nãomorfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0 (mol+) (sn)Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados nãomorfológicos positivos para CTI [ITC]

pM - Metástase à Distância

pMX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada microscopicamente.
pM0 Ausência de metástase à distância, microscopicamente.
pM1 Metástase à distância, microscopicamente.

A categoria pM1 pode ser especificada do mesmo modo como a M1.

As células tumorais isoladas encontradas na medula óssea com técnicas morfológicas são classificadas de acordo com o esquema para N, p. ex., M0(i+). Para os achados não morfológicos, "mol" é usado em adição a M0, p. ex., M0(mol+).

Subdivisões do pTNM

As subdivisões de algumas categorias principais estão disponíveis para aquelas que necessitam de maior especificidade(p. ex.: pTla, 1b, ou pN2a, 2b).

Graduação Histopatológica

Na maioria das localizações anatômicas, informações posteriores, relativas ao tumor primário podem ser registradas sob os seguintes títulos:

G - Graduação Histopatológica

GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado.
G1 Bem diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Pouco diferenciado
G4 Indiferenciado

Nota: Os graus 3 e 4 podem ser combinados, em algumas circunstâncias, como "G3-4, pouco diferenciado ou indiferenciado".
A classificação dos sarcomas de partes moles e de osso também utiliza 'alto grau' e 'baixo grau'. Sistemas especiais de graduação são recomendados para tumores da mama, corpo uterino e fígado.

Símbolos Adicionais

Para a identificação de casos especiais na classificação TNM ou pTNM, os símbolos m, y, r e a são utilizados. Embora não alterem o grupamento por estádios, eles indicam os casos que precisam ser analisados separadamente.

Símbolo m - O sufixo m, entre parênteses, é usado para indicar a presença de tumores primários múltiplos em uma única localização primária. Ver regra número 5 do TNM

Símbolo y - Nos casos onde a classificação é realizada durante ou após uma terapêutica multimodal inicial, as categorias cTNM ou pTNM, são identificadas por um prefixo y. As categorias ycTNM ou ypTNM, representam a extensão real do tumor no momento do exame. A categoria y não é uma estimativa da extensão do tumor antes da terapia multimodal.

Símbolo r - Os tumores recidivados quando estadiados após um intervalo livre de doença são identificados pelo prefixo r.

Símbolo a - O prefixo a indica que a classificação é determinada, pela primeira vez, por autópsia.

Símbolos Opcionais

L - Invasão Linfática

LX - A invasão linfática não pode ser avaliada.
L0 - Ausência de invasão linfática.
L1 - Invasão linfática

V - Invasão Venosa

VX - A invasão venosa não pode ser avaliada.
V0 - Ausência de invasão venosa.
V1 - Invasão venosa microscópica.
V2 - Invasão venosa macroscópica.

Nota: O comprometimento macroscópico da parede das veias (sem tumor intraluminar) é classificado como V2.

Fator C

O fator C, ou fator de certeza, reflete a validade da classificação de acordo com os métodos diagnósticos empregados. Seu uso é opcional.

As definições do fator C são:

C1 Evidência obtida por métodos diagnósticos padrões (p. ex.: inspeção, palpação e radiografias convencionais; endoscopia intraluminar para tumores de certos órgãos).
C2 Evidência obtida por métodos diagnósticos especiais (p. ex. radiografias em projeções especiais, tomografias, tomografia computadorizada [TC], ultra-sonografia, linfografia, angiografia, cintilografia, ressonância magnética nuclear [RMN], endoscopia, biópsia e citologia).
C3 Evidência obtida por exploração cirúrgica, incluindo biópsia e citologia.
C4 Evidência da extensão da doença, obtida após cirurgia definitiva e exame histopatológico da peça operatória.
C5 Evidência obtida por necrópsia
Exemplo: Graus de C podem ser aplicados às categorias T, N e M. Um caso pode ser descrito como T3C2, N2C1, M0C2.

A classificação clínica TNM é, portanto, equivalente a C1, C2 e C3 em variáveis graus de certeza, enquanto a classificação patológica pTNM é, geralmente, equivalente a C4.

Classificação do Tumor Residual (R)

A ausência ou presença de tumor residual após o tratamento é descrita pelo símbolo R. Seu uso é opcional.
Mais detalhes podem ser encontrados no Suplemento do TNM (ver nota 11 do rodapé da página 3).

Geralmente, o TNM e o pTNM descrevem a extensão anatômica do câncer sem considerar o tratamento. Eles podem ser suplementados pela classificação R, que especifica a situação tumoral após o tratamento. Esta categoria de classificação reflete o resultado do tratamento realizado, influencia os procedimentos terapêuticos posteriores e é um forte preditor de prognóstico.

As definições das categorias R são:
RX A presença de tumor residual não pode ser avaliada.
R0 Ausência de tumor residual.
R1 Tumor residual microscópico.
R2 Tumor residual macroscópico.

Grupamento por Estádios

A classificação pelo Sistema TNM consegue uma descrição e armazenamento razoavelmente precisos da extensão anatômica aparente da doença. Um tumor com quatro graus de T, três graus de N e dois graus de M terá 24 categorias TNM. Com a finalidade de tabulação e análise, exceto em grandes séries, é necessário condensar essas categorias em um número conveniente de estádios TNM.

O carcinoma in situ é categorizado como estádio 0; casos com metástase à distância, estádio IV (exceto em determinadas localizações, como por exemplo o carcinoma papilífero e folicular da tireóide).

O grupamento adotado deve assegurar, tanto quanto possível, que cada grupo seja mais ou menos homogêneo, em termos de sobrevida, e que as taxas de sobrevida destes grupos para cada localização anatômica sejam distintas.

Para o agrupamento por estádios patológicos estabelece-se que: quando o espécime cirúrgico for suficiente para que o exame patológico avalie as mais altas categorias T e N, a categoria M1 tanto pode ser clínica (cM1) como patológica (pM1). Porém, se houver a confirmação microscópica de pelo menos uma metástase à distância, a classificação é patológica (pM1) e o estádio, também.

Resumo Esquemático

No final da classificação por cada localização anatômica, como uma ajuda à memorização ou como um meio de referência, é acrescentado um resumo esquemático dos principais pontos que distinguem as categorias mais importantes. Essas definições abreviadas não são completamente adequadas, e as definições completas devem ser sempre consultadas.


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