Gestor e Profissional de Saúde

Detecção precoce do câncer de mama


Última modificação: 15/09/2020 | 18h10

As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população sem sinais e sintomas sugestivos de câncer de mama, com o objetivo de identificar alterações sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar as mulheres com resultados anormais para investigação diagnóstica) [1].

As Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil, apresentam as atuais recomendações para diagnóstico precoce e rastreamento [2], [3]. A elaboração das Diretrizes se baseou em ampla e rigorosa revisão sistemática da literatura [4] e devem orientar os profissionais de saúde em suas práticas clínicas [5].

 

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer [1]. Nessa estratégia, destaca-se a importância da educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde tanto na atenção primária quanto nos serviços de referência para investigação diagnóstica. São considerados sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama e de referência urgente para a confirmação diagnóstica:

  • Qualquer nódulo mamário em mulheres com mais de 50 anos.
  • Nódulo mamário em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo menstrual.
  • Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo ou que vem aumentando de tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade.
  • Descarga papilar sanguinolenta unilateral.
  • Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos.
  • Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral.
  • Presença de linfadenopatia axilar.
  • Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema, como pele com aspecto de casca de laranja.
  • Retração na pele da mama.
  • Mudança no formato do mamilo.

Na década de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como estratégia para diminuir o diagnóstico de tumores de mama em fase avançada. Ao final da década de 1990, ensaios clínicos mostraram que o autoexame não reduzia a mortalidade pelo câncer de mama. A partir de então, diversos países passaram a adotar a estratégia de breast awareness, que significa estar consciente para a saúde das mamas [6].

Essa estratégia de conscientização destaca a importância do diagnóstico precoce e busca orientar a população feminina sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e os principais sinais suspeitos de câncer de mama.

A orientação é que a mulher observe e palpe suas mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem necessidade de aprender um técnica de autoexame ou de seguir uma periodicidade regular e fixa, valorizando a descoberta casual de pequenas alterações mamárias suspeitas. É necessário que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento médico, em qualquer idade, sempre que perceber alguma alteração suspeita em suas mamas. O sistema de saúde precisa adequar-se para acolher, informar e realizar os exames diagnósticos em tempo oportuno. Prioridade na marcação de exames deve ser dada às mulheres sintomáticas, que já apresentam lesão palpável na mama ou outro sinal de alerta.

A estratégia do diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos de apresentação avançada do câncer de mama.

 

Rastreamento

O rastreamento do câncer de mama é uma estratégia que deve ser dirigida às mulheres na faixa etária e periodicidade em que há evidência conclusiva sobre redução da mortalidade por câncer de mama e na qual o balanço entre benefícios e danos à saúde dessa prática é mais favorável. Os potenciais benefícios do rastreamento bienal com mamografia em mulheres de 50 a 69 anos são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para a mulher; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida); e, em menor grau, o risco da exposição à radiação ionizante em baixas doses, especialmente se for realizado com frequência acima da recomendada ou sem controle de qualidade [2].

O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio é ofertado às mulheres que oportunamente chegam às unidades de saúde, enquanto o modelo organizado convida formalmente as mulheres na faixa etária alvo para os exames periódicos, além de garantir controle de qualidade, seguimento oportuno e monitoramento em todas as etapas do processo. A experiência internacional tem mostrado que o segundo modelo apresenta melhores resultados e menores custos [7].

Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da população-alvo, qualidade dos exames e, sobretudo, tratamento adequado e oportuno, a mortalidade por câncer de mama vem diminuindo. O impacto do rastreamento na mortalidade por essa neoplasia justifica sua adoção como política de saúde pública, tal como recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) [8].

No Brasil, conforme as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, a mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade por câncer de mama.

A mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos uma vez a cada dois anos. A mamografia nessa faixa etária na periodicidade bienal são rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável [2], [3].

Aproximadamente 5% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres com alto risco para desenvolvimento dessa neoplasia. Ainda não existem ensaios clínicos que tenham identificado estratégias de rastreamento diferenciadas e eficazes para redução de mortalidade nesse subgrupo. Portanto, recomenda-se acompanhamento clínico individualizado para essas mulheres.

Risco elevado de câncer de mama relaciona-se à forte predisposição hereditária decorrente de mutações genéticas. As mais comumente associadas são as dos genes BRCA 1 e 2 (síndrome de câncer de mama e ovário hereditários), que representam de 70 a 80% dos casos, seguidas por TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) e PTEN (síndrome de Cowden) 9, 3. Também constitui alto risco o histórico de radioterapia supra diafragmática antes dos 36 anos de idade para tratamento de linfoma de Hodgkin [9], [3].

O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares:

  • Informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada.
  • Alcançar a meta de cobertura da população-alvo.
  • Garantir acesso a diagnóstico e tratamento oportuno.
  • Garantir a qualidade das ações.
  • Monitorar e gerenciar continuamente as ações.

A existência de rastreamento mesmo com boa cobertura não prescinde das estratégias de diagnóstico precoce, pois são abordagens complementares [3].

Sistemas de Informação

O Sistema de Informação do Controle do Câncer de Mama – SISMAMA -  foi desenvolvido pelo INCA, em parceria com o Departamento de Informática do SUS (DATASUS), como ferramenta para gerenciar as ações de detecção precoce do câncer de mama. O Sistema foi instituído pela Portaria SAS nº 779, de 2008, e entrou em vigor em junho de 2009. Os dados gerados pelo sistema permitem avaliar a oferta de mamografias à população-alvo e estimar sua cobertura, avaliar a qualidade dos exames, a distribuição dos diagnósticos, a situação do seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras informações relevantes ao acompanhamento e melhoria das ações de controle da doença.

O sistema foi implantado nas clínicas radiológicas e nos laboratórios de citopatologia e histopatologia que realizam exames pelo Sistema Único de Saúde (módulo do prestador de serviço) e nas coordenações estaduais, regionais, municipais e intramunicipais responsáveis pelo acompanhamento das ações de detecção precoce do câncer (módulo de coordenação).

Atualmente, o sistema está sendo substituído pelo Sistema de Informação do Câncer (SISCAN),  versão online que integra o SISCOLO e o SISMAMA. Os formulários do SISCAN estão disponíveis em: http://siscan.saude.gov.br/formulario/listarFormulariosUsuarioPublico.jsf

Programa Nacional de Qualidade em Mamografia

O Programa de Qualidade em Mamografia (PQM), é uma iniciativa do Ministério da Saúde, com a participação do INCA, da ANVISA, das Vigilância Sanitárias locais e do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) com vistas a garantir a qualidade da mamografia em todos os serviços de mamografia do país. As ações envolvem a verificação do cumprimento da legislação sanitária vigente, o controle da dose, da qualidade da imagem e do laudo (interpretação da imagem radiológica).

Aperfeiçoamento da Gestão das Ações de Detecção Precoce

Apoio técnico aos gestores e profissionais do SUS mediante a produção de relatórios e informativos para monitoramento de indicadores das ações de detecção precoce e da rede de atenção para o controle do câncer.

Referências 

 

  1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Prevention. Geneva, 2007. (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes). Disponível em: <https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43743/9241547338_eng.pd.... Acesso em: 15/09/2020.
  2. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2015. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/diretrizes-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-mama-no-brasil Acesso em: 15/09/2020.
  3. MIGOWSKI, A. et al. Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. II – Novas recomendações nacionais, principais evidências e controvérsias. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.34, n.6, p. e00074817, 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2018000600502&lng=en&nrm=iso&tlng=pt Acesso em: 15/09/2020
  4. MIGOWSKI, A. et al. Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. I – Métodos de elaboração. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.34, n.6, p. e00116317, 2018. Disponível em:  Acesso em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2018000600501&lng=en&nrm=iso&tlng=pt 15/09/2020
  5. MIGOWSKI, A. et al. Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. III – Desafios à implementação. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.34, n.6, p. e00046317, 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/csp/v34n6/1678-4464-csp-34-06-e00046317.pdf Acesso em: 13/07/2020
  6. THORNTON, H.; PILLARISETTI, R. R. 'Breast awareness' and 'breast self-examination' are not the same. What do these terms mean? Why are they confused? What can we do? European Journal of Cancer, Oxford, v. 44, n. 15, p. 2118-2121, 2008.
  7. BRASIL. Ministério da Saúde. Rastreamento. Brasília, DF, 2010. (Série A: Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Primária, n. 29).
  8. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. Breast cancer screening volume 15. Lion, 2016. disponível em: https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Iarc-Handbooks-Of-Cancer-Prevention/Breast-Cancer-Screening-2016 Acesso em 13/09/2020
  9. MITCHELL RN, KUMAR V, ABBAS AK, ASTER JC. ROBBINS & COTRAN. Fundamentos de Patologia. 9a Ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2017.
  10. SWERDLOW AJ, COOKE R, BATES A, CUNNINGHAM D, FALK SJ, GILSON D, et al. Breast cancer risk after supradiaphragmatic radiotherapy for Hodgkin’s lymphoma in England and Wales: a National Cohort Study. J Clin Oncol 2012; 30:2745-52

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